Сучасні методи лікування псоріазу - Consilium Medicum №01 додаток - Consilium Medicum

Псоріаз є багатофакторним захворюванням. За існуючою в медицині класифікації псоріаз відноситься до групи психосоматичних захворювань. Крім псоріазу до психосоматичних захворювань зараховують гіпертонічну хворобу, діабет, бронхіальну астму, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, нейродерміт, екзему та інші хвороби. Провідну роль у патогенезі псоріазу грають зміни в імунній системі, або обумовлені генетично (фактично це генодерматоз, при якому особливості функціонування організму і насамперед його імунної системи генетично детерміновані, що створює постійний стан схильності до захворювання псоріазом, яке може виникнути протягом всього життя людини при появі фактора або факторів, що реалізують цю схильність), або придбані в результаті участі ряду зовнішніх і внутрішніх факторів. Провокуючими моментами можуть бути нервово-психічні фактори (стрес), травми шкіри, застосування деяких медикаментів (частіше антибіотиків), зловживання алкоголем, інфекційні захворювання (викликані стрептококом, вірусами) та ін. Зміни імунної системи при псоріазі виявлені як на клітинному, так і на гуморальній рівні і полягають у зміні змісту імуноглобулінів основних класів, циркулюючих імунних комплексів, пулу лімфоцитів в периферичної крові, В- і Т-популяцій і субпопуляцій лімфоцитів, клітин-кілерів, фагоцитарної активності сегментоядерних лейкоцитів. Вважається, що первинні зміни при псоріазі відбуваються на рівні клітин як дермального шару, так і епідермісу. Порушення регуляції в клітинах дерми викликають надлишкову проліферацію в основному нормального епідермісу. Гіперпроліферація кератиноцитов призводить до секреції цитокінів та ейкозаноїдів, які загострюють шкірне запалення. У вогнищах ураження епідермісу клітини, презентируют антиген, продукують інтерлейкін-1 (ІЛ-1). Ймовірно, ІЛ-1 ідентичний фактору активації Т-лімфоцитів епідермісу (ЕТАF), який продукується кератиноцитами і активує лімфоцити тимуса. ІЛ-1 обумовлює хемотаксис Т-лімфоцитів і за рахунок стимулювання їх міграції в епідерміс може відповідати за інфільтрацію епідермісу цими клітинами. Інтерлейкіни і інтерферони, які продукують Т-лімфоцитами, самі можуть бути медіаторами у процесах гіперпроліферації кератиноцитов, а також медіаторами запалення і таким чином сприяють підтримці порочного кола, який визначає хронічний характер псоріазу. Розрізняють два типи псоріазу. Псоріаз I типу пов'язаний із системою НLA-антигенів (HLA Cw6, HLA B13, HLA B17). Серед хворих на псоріаз цей тип виявляється у 65%, причому захворювання у них починається в молодому віці (18 25 років). Псоріаз II типу не пов'язаний з системою НLA-антигенів і виникає в більш старшому віці. Головною метою лікування псоріазу є досягнення такого стану, яке прийнятне для конкретного хворого. Через хронічного перебігу і непередбачуваною природи захворювання ясний прогноз дати нелегко. У більшості випадків, однак, псоріаз протікає в легкій формі, зачіпаючи обмежені ділянки шкіри. У важких випадках хвороба зачіпає соціальні аспекти, з'являються проблеми в сімейному житті, на роботі та при спілкуванні з оточуючими. Основними патологічними процесами при псоріазі є гіперплазія епідермісу з порушенням диференціювання епітеліоцитів і запальна реакція в дермі. Відповідно до цього всі методи патогенетичної терапії спрямовані на придушення проліферації епітеліоцитів, нормалізацію порушень диференціювання епітеліоцитів, усунення запального процесу. Існує більше 700 різноманітних методів лікування псоріазу, поява нового методу лікування або медикаменту не означає, що цей метод або медикамент краще, ніж застосовувалися раніше для терапії псоріазу. При призначенні лікування хворим на псоріаз необхідно враховувати стадію захворювання, площа ураження шкіри, тяжкість процесу, вік, стать, наявність супутніх захворювань і протипоказань до того чи іншого методу лікування або лікарського препарату. Разом з тим ряд застосовуваних методів лікування впливає відразу на кілька патогенетичних ланок. Таким чином, лікувальну тактику слід вибирати індивідуально з урахуванням домінуючих порушень і раніше проводилася терапії. Лікування псоріазу повинно бути комплексним і поєднувати застосування препаратів як для місцевої (зовнішньої), так і системної терапії. Місцева терапія Зовнішня терапія проводиться для зменшення запальних явищ, лущення та інфільтрації шкіри. З цією метою застосовують мазі, креми, лосьйони, що містять саліцилову кислоту (2%), сірку (2 10%), сечовину (2 10%), дитранол (0,25 3%), декспантенол, піритіон цинку, кальціпотріол, глюкокортикоїди. Раніше для місцевого лікування псоріазу широко застосовували саліцилову кислоту в складі мазей і кремів в концентрації від 2 до 5%. У ряду хворих саліцилова мазь викликала роздратування шкіри, а вазелін, що входить до складу мазей і кремів, робив шкіру жирною. Ці недоліки відсутні в ряді косметичних засобів по догляду за хворою шкірою (лосьйони, креми), що мають p H 5,5, що містять сечовину, молочну кислоту, завдяки яким вони мають здатність розчиняти лусочки шкіри і відповідно зменшувати лущення. Ряд засобів містить компоненти, які є складовими натурального зволожуючого фактора шкіри, надають зволожуючу і пом'якшувальну дію, яка зберігається протягом 12 год. Препарати дьогтю і нафталану також ефективні в лікуванні псоріазу і практично безпечні при тривалому застосуванні. Вони мають протизапальну, дезинфікуючу і розсмоктуючу дію. Іноді їх призначають у комбінації з саліцилової кислотою, яка сприяє розм'якшенню і видаленню лусочок, або з кортикостероїдними препаратами для зовнішнього застосування. Дьоготь використовується в різних лікарських формах (мазь, крем, паста, шампунь) в концентраціях від 1 до 30%. Можна використовувати чистий дьоготь. У лікуванні псоріазу застосовується дьоготь як деревного походження (березовий), так і кам'яновугільний. Використання препаратів дьогтю обмежена внаслідок їх недоліків (неприємний запах, фарбування білизни). При застосуванні препаратів, що містять дьоготь, можуть виникати роздратування і гнійничкові захворювання шкіри. Нанесення цих препаратів на великі ділянки шкірного покриву протипоказано при захворюваннях нирок. Проте ефективність медикаментів, що містять сірку, дьоготь і нафталан, у порівнянні з медикаментами, що мають у складі кальціпотріол, дитранол і кортикостероїди, значно нижче. Глюкокортікоїдниє препарати дають виражений протизапальний, протисвербіжну, імуносуперсивний і антімітогенний ефект. Кортикостероїди діють через глюкокортікоїдниє рецептори. Відомо, що глюкокортикоїд зв'язується з внутрішньоклітинним рецептором, утворюючи комплекс стероїд + рецептор, який переноситься до ядра (транслокація) і зв'язується зі специфічним ділянкою ДНК, відповідальним за транскрипцію генів, що регулюють синтез запальних агентів. Протизапальний ефект стероїдних препаратів обумовлений зменшенням набряку та інгібуванням хемотаксиса запальних клітин в шкіру. Стероїди інгібують транскрипцію генів, відповідальних за синтез запальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-6, g-інтерферон, фактор некрозу пухлини a ФНОa), Т-клітинну проліферацію, Т-опосередкований імунітет. Стероїдні гормони надають супрессивное дію на функцію фібробластів, ендотеліальних клітин і лейкоцитів. Вони також знижують проникність судинної стінки для лейкоцитів, обмежуючи таким чином їх присутність в місцях запалення. Починати лікування потрібно з найбільш легких глюкокортикоїдів гідрокортизону, преднізолону. При повторних загостреннях, вираженому запаленні необхідно застосовувати більш сильні фторовані препарати (целестодерм, синалар, віпсогал та ін.) Або негалогенізірованние глюкокортікоїдниє мазі (адвантан, елоком). Зі складу негалогенізірованних мазей вилучені компоненти, що містять фтор і хлор, що значно зменшило ризик виникнення місцевих та системних побічних ефектів. Їх можна застосовувати в літньому і ранньому дитячому віці. Значний протипсоріатичними ефект дають препарати, що містять гідроксіартрони (дитранол). Дитранол надає протівопроліфератівное та протизапальну дію. На відміну від кам'яновугільного дьогтю дитранол не є канцерогенним для людини. Препарати дитранол (міканол, псоракс, цігнолін) призначають в зростаючих концентраціях за двома методиками: короткочасне нанесення на висипання на 20 30 хв або тривале нанесення 1 раз на день. При тривалості лікування від 3 до 6 тижнів у 60% хворих відзначається виражений клінічний ефект. Пошук речовин, здатних впливати на запальні та проліферативні процеси в шкірі, привів до створення кальціпотріола аналога 1,25-дигідрокси-холекальциферола, метаболіту природного вітаміну D3, який є активним інгредієнтом препарату Дайвонекс. Дайвонекс проводиться у вигляді крему, мазі і розчину, містить 50 мг / г кальціпотріола. Кальціпотріол гальмує проліферацію кератиноцитів, уповільнює їх дозрівання, блокує ІЛ-1, що утворюється в моноцитах і макрофагах, відповідальний за регулювання проліферативних процесів в епідермісі при псоріазі і відповідно що грає важливу роль у патогенезі цього захворювання. Більшістю авторів показана висока ефективність цього препарату при лікуванні псоріазу: повний регрес висипань і значне поліпшення спостерігається приблизно у 30 35% хворих, у решти хворих відзначається поліпшення і лише у 1% пацієнтів препарат не дає ефекту. Накопичений великий досвід застосування Дайвонекса у дітей. Клінічно показана можливість застосування Дайвонекса у дітей з 2-річного віку. При проведенні лікування Дайвонексом практично у всіх пацієнтів були відзначені відчуття печіння на місцях нанесення препарату і роздратування шкіри навколо вогнищ ураження. З метою усунення подразнення шкіри, підвищення ефективності лікування та зменшення ризику розвитку атрофії шкіри, які спостерігаються при тривалому застосуванні кортикостероїдів, був розроблений комбінований препарат "Дайвобет". В 1 г Дайвобета міститься 50 мкг кальціпотріола, 0,5 мг бетаметазону, в якості основи використовують рідкий парафін, поліоксипропілен, парафін, a-токоферол. Регрес висипів при застосуванні Дайвобета 2 рази на день спостерігається через 6 8 тижнів. В результаті проведеного курсу лікування приблизно у 45 50% хворих відзначаються клінічне лікування і значне поліпшення шкірного процесу. Останнім часом більшість дослідників пропонують призначати Дайвобет і Дайвонекс за схемою послідовного (двоступеневого) застосування. При їх спільному застосуванні на першому етапі призначається Дайвобет 1 раз на день протягом 2 4 тижнів для досягнення швидкого ефекту при прогресуючій стадії псоріазу та в початковому періоді лікування. На другому етапі переходять на застосування Дайвонекса 2 рази на день для подальшого лікування та проведення підтримуючої терапії. Однак якщо в період лікування кальціпотріолом застосовується фототерапія, наносити препарат на шкіру слід тільки після опромінень, оскільки ультрафіолетові (УФ) промені на 30% руйнують вітамін D3. Це стосується також застосування мазей, що містять саліцилову кислоту, яка повністю руйнує вітамін D3. Системна терапія Метотрексат. З метою придушення проліферації епітеліоцитів використовуються також цитотоксичні препарати або інгібітори клітинного поділу, т. Е. Ті ж засоби, які призначаються при пухлинах. Найбільш часто призначається метотрексат. Метотрексат застосовується в терапії псоріазу та псоріатичний артропатії більше 40 років. Він є антагоністом фолієвої кислоти, представляючи собою її структурний аналог, здійснює конкурентне інгібування фолатредуктази, що переводить фолієву кислоту в тетрагідрофолієву, що бере участь у синтезі нуклеїнових кислот. Терапевтичний ефект метотрексату в основному обумовлений токсичною дією на проліферацію клітин лімфоїдного ряду. Він також пригнічує активність ІЛ-1 і продукцію ІЛ-6. Метотрексат ефективний тільки в системної терапії при пероральному і парентеральному застосуванні. При місцевому лікуванні хворих на псоріаз мазями та кремами, що містять метотрексат, ефекту не було. Метотрексат найчастіше призначають внутрішньом'язово в дозі 20 50 мг 1 раз на тиждень протягом 6 8 тижнів. Метотрексат найбільш ефективний у хворих з активними формами псоріазу, а саме ерітродерміческой і диссеминированной з вираженими ексудативними проявами, а також при пустульозному псоріазі. Низькі дози при щоденному застосуванні сприяють активізації ферменту дегідрофолатредуктази і значно знижують ефективність метотрексату. Тому застосування метотрексату в добовій дозі 25 50 мг при внутрішньом'язовому введенні через 5 7 днів зазвичай добре переноситься хворими і може бути рекомендовано особам, резистентним до звичайних методів лікування. З побічних явищ в процесі лікування метотрексатом найбільш часто зустрічаються стоматит, гінгівіт, фарингіт, лейко- і тромбоцитопенія, анемія, диспепсичні розлади, випадання волосся, виразки в шлунково-кишковому тракті, порушення менструального циклу, зниження резистентності до інфекцій, отит, цистит, поразка нирок, гострий токсичний гепатит з виходом в цироз печінки при тривалому прийомі препарату, геморагічний синдром, алергічні висипки, Побічні явища, як правило, оборотні. При їх виникненні необхідно відмінити препарат, призначити фолієву кислоту, а при порушеннях кровотворення стимулюючі засоби (препарати заліза, нуклеїново-кислий натрій та ін.), Переливання крові. У зв'язку з безліччю побічних ефектів під час лікування необхідно контролювати вміст у крові тромбоцитів і лейкоцитів і стан печінки (контроль трансаміназ крові).