СУЧАСНІ методів променевої діагностики хронічного пієлонефриту І НЕФРОГЕННИХ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? УДК 616. 61 - 002. 3 + 616. 61 - 008. 331. 1> - 073. 75СОВРЕМЕННИЕ методів променевої діагностики хронічного пієлонефриту І НЕФРОГЕННИХ АРТЕРІАЛЬНІЙ ГІПЕРТЕНЗІІР. Ф. Акберов, А. З. Шарафєєв, А. Г. Іугайбеков Кафедра променевої діагностики (зав. - Проф. М. К. Михайлов) Казанської державної медичної академії післядипломної освіти, РКБ № 2 (головлікар - Р. З. Абашев) МЗ РТХроніческій пієлонефрит (ХП) є найчастішим з усіх урологічних захворювань, ускладнюється паренхиматозной формою артеріальної гіпертензії (АГ) і викликає розвиток пиелонефритической зморщеною нирки. Велика поширеність, значні працевтрати у зв'язку з його загостреннями та ускладненнями, часта захворюваність ХП жінок дітородного віку, що обмежує їх реп-родуктівность і ведуча до народження дітей, схильних до захворювань нирок, - все це визначає величезну соціальну значимість проблеми ХП. ХП відноситься до числа найчастіших причин симптоматичної АГ. При першому зверненні хворих навіть в спеціалізовані установи ХП виявляють тільки у 30% з них. Частота діагностичних помилок в терапевтичних та педіатричних відділеннях досягає 50%. Помилки діагностики типові й для форм ХП, ускладнених АГ. Так, при аутопсії більш ніж у 6% осіб, що страждали АГ, яка за життя розцінювалася як гіпертонічна хвороба (ГБ), виявлявся ХП. У 20-30% хворих ХП протікав латентно. АГ не є раннім симптомом ХП, при тривалості захворювання більше 5 років вона виявляється у 9,4% хворих, а в середньому її частота варіює від 40 до 50%. ХП обумовлює 15-20% всіх випадків злокачественно протікає АГ, тобто в 10-20 разів частіше, ніж ГБ. У хворих ХП АГ частіше розвивається в дитячому або молодому віці. В. В. Власов, П. М. котла-рів вказують на зниження частоти посмертно встановленого ХП до 2-3%, що пов'язано з використанням в діагностиці ХП і нефрогенної АГ сучасних променевих методів дослідження. Слід підкреслити, що навіть після того, як у хворого з АГ виявлено ХП, в ряді випадків виникає нова не менш складна задача - з'ясувати, чи є взаємозв'язок між ХП і АГ істинної, патогенетичної. Толькокомплексное клініко-лабораторне, променеве дослідження нирок з вивченням функціональних, гемоуродінамі-чеських, структурних їх змін дозволяє встановити стадію ХП, паренхіматозну або вазоренальну АГ і вирішити питання про необхідність нефр-ектомія, пластики, протезування ниркових артерій. Метою цього дослідження було вивчення можливостей сучасних методів променевого дослідження з використанням УЗД, УЗД з КДК, дигитальной субтракційної ангіографії (ДСА), аортографії, МР-ангио-графії, РКТ, КТ-ангіографії з урахуванням клініко-лабораторних даних, ЕУ, ренографии в діагностиці ХП, паренхиматозной, вазоренальної АГ. Нами проаналізовані результати обстеження 400 хворих з ХП у віці від 15 до 70 років і 100 дітей, які перебували на лікуванні в урологічному, терапевтичному, кардіологічному відділеннях МСЧ ВАТ "Татнефть", АЦГБ і Аль-метьевской дитячої міської лікарні, а також архівного матеріалу кафедри променевої діагностики КГМА. Серед 100 обстежених нами дітей віком від 2 до 10 років були 63 дівчинки і 37 хлопчиків. У 72% дітей ХП носив обструктивний характер і був обумовлений аномаліями розвитку верхніх сечових шляхів, инфравезикальной обструкцією, а у 14% - нефроптозом, частіше правостороннім, рідше лівостороннім, у 5% - двостороннім. Посттравматична урінома з розвитком гідронефрозу була у 7 дітей, посттравматичний спайковий періпроцесса сечоводу з розвитком гідронефрозу - у 8. У 20% випадків до розвитку ХП і гідронефроз різного ступеня привела рефлюксірующая нефропатія, обумовлена ??ПМЛР 1У-У ступеня. У 10% дітей причиною порушення уродинаміки була дисфункція пасажу сечі при різних формах нейрогенних дисфункцій сечовивідних шляхів (МП). Полі-кістоз, ускладнений ХП мав місце у3% дітей. У 21 дитини був гидронефроз (у 12 - двосторонній), у 28 - УРЕ-терогідронефроз (у 21 - двосторонній), у 17 - цістоуретерогідронефроз (у 14 - двосторонній). ХП гіпоплазія-рова нирки визначався у 13 дітей. До основних методів променевої діагностики відносяться УЗД, УЗД з КДК, мікційна уретерографія (МЦУГ), внутрішньовенна урографія (з обчисленням РСІ), аортография. На догоспітальному етапі дітям з наявністю больового синдрому, сечової інфекції проводилися УЗД, МЦУГ, в стаціонарних умовах - екскреторна урографія, УЗД з КДК, аортография. МРТ була виконана 4 дітям і РКТ -6 з гематурією неясного генезу. Клінічно пієлонефрит протікав при вадах розвитку сечовивідного тракту у дітей в двох варіантах. При першому -зміни в осаді сечі виявлялися випадково, клінічні прояви відсутні. ХП у дітей з аномаліями розвитку нирок і сечового тракту частіше мав латентну форму, звідси і пізня діагностика. При другому варіанті пієлонефрит був пов'язаний з попереднім інтеркурентних захворюванням і характеризувався високими підйомами температури, дизурією, інтоксикацією, абдомінальним синдромом, і частина дітей потрапляла в хірургічні відділення. Звідси важливим є Посіна-дромная діагностика обструктивної уропатії, запропонована AA Ахунзяно-вим. МЦУГ, екскреторна урогра-фія, аортография дозволили в 82- ^ 0,6% випадках встановити першопричину розвитку ХП у дітей, підтверджену при хірургічних корекціях і нефректо-ми Академії. У більшості дітей з ХП, зумовленими аномаліями розвитку сечового тракту, були встановлені судинні дисплазії, дисплазії структури нирок. До теперішнього часу зберігаються труднощі в диференціації гіпоплазії з дисплазією, ускладненою ХП і пиелонефритической зморщеною ниркою. Нефрогенна (вазоренальна і паренхіматозна) АГ була виявлена ??нами у 18% дітей з ХП. Основними факторами розвитку ХП у дітей служать порушення уродинаміки, які в 70-80% випадків є органічними і в 15-20% - функціональними, гемодинаміки (особливу роль відіграють порушення венозного відтоку, флебостаз), а приєднується інфекція ускладнює перебіг патологічного процесу. Не сталося очікуваного різкого скорочення кількості обструктивних уропатій у дітей внаслідок широкого впровадження антенатальної ультразвукової діагностики. Рентгенологічне дослідження виконували за вдосконаленою методикою екскреторноїурографії з швидким автоматизованим введенням омніпак (ін'єктор фірми "Сіменс", ФРН) зі швидкістю 5 - 7 мл / с з розрахунку 0,5 мл / кг маси тіла. Перший знімок (нефрозонокортікограмма) робили на 40-й секунді, потім через 5 хвилин у дітей і через 7 хвилин у дорослих. Ортопробу проводили всім хворим: дітям - на 10-й хвилині і дорослим -на 15-й хвилині стоячи. При наявності гідронефрозу, уретерогідронефрозу, цис-тоуретерогідронефроза отримували відстрочений знімок через 3-6 годин. На нефрозонокортікограмме вивчали товщину, рівномірність контрастування кортикального і мозкового шарів. Для підвищення ефективності та достовірності рентгенодіагностики ХП в залежності від стадії хвороби застосовували кількісні характеристики стану нирок, засновані на результатах рентгенограмметріческого аналізу (вікові нормативи розмірів нирок у дітей вказані в табл. 1). Визначали такі параметри нирок і сечовивідних-дящих шляхів: подовжній і поперечний розмір нирок, ширину склепінь чашечок і їх шийок, товщину паренхіма- тозние-го шару (ТПС) нирок в середньої третини, в області верхнього і нижнього полюсів. Крім того, розраховували відносні показники: ренокортікальний індекс (РСІ) - відношення умовної площі порожнинної системи нирки до умовної площі всієї нирки за формулою Р. Уіоппеп (1960), індекс паренхіми (І) - відношення суми товщини паренхиматозного шару, верх-нього, нижнього полюсів, середньої третини нирки до загальної довжини нирки, фор-нико-цервікальний індекс - твір ширини склепіння та ширини шийки чашечки за формулою Е. І Тюріна (1960), нирково-хребетна ставлення - відношення довжини нирки до висоти поперекового хребця (в нормі довжина нирки дорівнює сумі висот 4 поперекових хребців), лоханочно-по-хребетних коефіцієнт (АПК) - від-Таблиця 1Возрастние нормативи рентгенометрії нирки у дітей Товщина паренхіми Довжина, Шірінапочек, смсмс мверхнійлатераль-ніжнімполюсний крайполюс новорож-денние4,82,91,31,31 , 5от 1 до 26,94,02,01,41,9от 2 до 38,04,32,32,02,2от 3 до 48,24,52,41,91,9от 4 до 58,24,52,52 , 12,1от 5 до 68,24,62,42,02,1от 6 до 79,24,72,72,12,5от 7 до 89,14,92,52,32,2от 8 до 99,21,92 , 52,32,3от 9 до 109,65,02,52,22,3от 10 до 119,65,02,52,12,3от 11 до 1210,85,22,42,02,9от 12 до 1310,85 , 42,72,52,8от 13 до 1411,55,52,62,62,9от 14 до 1511,75,63,12,32,8ціі між розмірами нирок і наявністю набряків (г = ^ 0,30; р <0,05). досить помітна прямий зв'язок спостерігалася між розмірами нирок і частотою таких ознак, як біль у ділянці нирок (г=^ 0,43; р <0,05), і дизурією-ними явищами (г=^ 0,37; р <0, 05). встановлені нами кількісні показники дозволили достовірно визначати навіть початкові стадії розширення час. з урахуванням виявленої нами кореляції рсі, тпс, і для розпізнавання починається нефроскле-троянда швидше і простіше користуватися виміром тпс. спостерігалася зворотна залежність між тпс і лабораторними даними - з лейкоцитурією і про-теінуріей (відповідно г=+ 0,41; р <0,05 і г=+ 0,49; р <0,01). при узд нирок відзначалося витончення паренхиматозного шару в ii-iii стадіях. таблиця 2рентгенограмметріческіе показники нирок у дорослих хворих хп (м т) показники норма i ступінь хпii ступінь хпiii ступінь хпсморщеннаяпочка ширина зводу чашечки, мм4-610-12 * 6-9 * 5-6 * 2-3 * ширина шийки чашечки, мм1-410 -12 * 4-8 * 2-8 * 1-2 * фци, мм224100-120 * 30-72 * 10-22 * 2-3 * тпс верхнього полюса3,10 0,32,10,02 * 2,7 0 , 03 * 1,9 0,12 * 0,9 0,13 * тпс нижнього полюса2,99 0,022,00,2 * 2,6 0,03 * 1,9 0,12 * 0,7 0,12 * за латерального контуру2,20 0,22,00,03 * 1,8 0,02 * 1,2 0,08 * 0,8 0,07 * ркі0,34 0,030,70,03 * 0,42 0,004 * 0,049 0, 15 * 0,105 0,07 * ппо4,0 0,035,00,02 * 4,3 0,04 * 3,3 0,11 * 2,3 0,09 * апк1,9 0,034,10,04 * 2,50 0 , 04 * 2,1 0,14 * 0,71 0,07 ** достовірність більш 98,99% (р <0,001). носіння умовної площі час до умовної площі другого поперекового хребця за формулою в. с босини (1971). отримані результати (табл. 2) порівнювали з нормативами - показниками 50 здорових осіб (експертна група). при оцінці нефрозонограмм у всіх пацієнтів контрольної групи відзначалися рівні контури нирок, гомогенність паренхіми і симетричність виділення контрастної речовини. встановлені кількісні показники нирок і характер зображення не-фрограмм у осіб контрольної групи прийняті нами за умовну норму. у першій стадії хп поздовжній розмір нирок виявився більшим, ніж у контрольній групі (р <0,05). у хворих цієї групи було стійке збільшення апк (р <0,01). виявлено відсутність прямої корелят-у хворих хп у стадії сморщивания нирок розміри органа значно зменшувалися. встановлена ??зворотна кореляція між розмірами нирок і наявністю набряків (г=^ 0,48; р <0,01). наростання набряків у хворих цієї групи прогресувало нарівні з розвитком гипоизостенурии і азотемії у міру наростання нефросклероза. про вплив нефросклеротіческого процесу на розвиток гіпертензії свідчать результати зіставлення ниркових розмірів з частотою підвищення артеріального тиску, при цьому встановлена ??висока ступінь кореляції розмірів цих параметрів (г=+ 0,78; р <0,01). при зіставленні розмірів нирки і ступеня ниркової недостатності виявлений значний коефіцієнт рангової кореляції (г=+ 0,78; р <0,01). за даними узі30,"Казанський мед, ж.", № 6,465Табліца 3Екскреторно-урографіческіе ознаки вазоренальної артеріальної гіпертензії Стенозірованіе ниркових артерій ЭУ-семиотикаодностороннееодностороннеедвустороннеевсего больнихпораженіе стволапораженіе ветвейпораженіе ствола (п=60, абс ./%) ПА (п=36) (п=6) (п=18) Зменшення нирки в розмірах на 1 см і більше на стороні стенозу ПА18Замедленіе появи нефрограм-ми і більш тривала фаза нефро-грами на стороні стенозу ПА21Замедленіе часу контрастування ЧАС на стороні стенозу ПА34 Гіперконцентрація контрастної речовини на стороні стенозу 24 Відсутність функції нирки 10 Сегментарная атрофія нирки Спиралевидний сечовід 1определялісь зменшення розмірів нирки, відсутність диференціації між мозковим і кірковим шарами. При зменшенні ТПС нижче 1,2 см, пропорційно збільшується частота порушення функції нирок. Встановлено кореляцію між РСІ у хворих з ХП III стадії і ступенем порушення функ-ції (г=^ 0,48; р <0,05), що підтверджує взаємозв'язок кількості функціонуючої паренхіми з розвитком ниркової недостатності. За нашими даними в початкових стадіях ХП на урограммах відзначалися зменшення концентраційної здатності нирки, уповільнення виділення нею контрастної речовини, в 20% - спазм шийок малих чашок, в 70-75% - гіпотонія ("крайової псоас симптом", розширення ЧАС, гіпотонія сечоводів) . У другій стадії виникали раздвигание чашечок, кулясті розширення форнікальних відділів, атрофія сосочків,"симптом барабанних паличок". В термінальній стадії виявлялися зменшення органу, вертикальне його розташування, різке зменшення розмірів ЧАС. У 82 ^ 7% випадках екскреторна урографія дає можливість встановити стадію ХП. Основними діа- гностическими методами, що дозволяють поставити остаточний діагноз, виявити характер, локалізацію і протяжність патологічних змін в ниркових артеріях, є аорто-графія та ДСА. У віці від 2 до 10 років дівчатка хворіють пієлонефритом в 3 рази частіше, ніж хлопчики, жінки від 30 до 45 років -в 2 рази частіше, ніж чоловіки. Чоловіків старше 60 років, хворих на пієлонефрит, в 2 рази більше, ніж жінок (аденома-1230 / 50-627 / 45-539 / 60,5--24 / 40--10 / 17213 / 5-- 1 / 1простати, простатити , пухлини простати). У дівчаток і жінок до інфікування сечових шляхів призводять анатомічні особливості сечостатевої системи, інтенсивна статеве життя, що провокує проникнення інфекції мікроорганізмів з уретри в сечовий міхур, зміна в періоді менопаузи нормальної вагінальної флори зі зменшенням лактобактерій і їх заміною кишковою паличкою В основі фізіологічних механізмів урографіческіх ознак стенозу ПА лежать зниження кровотоку, гломе-рулярной фільтрації, підвищення ре-абсорбції сечі. При стенозі ПА уповільнення і зниження кровотоку, ступеня гломеруллярной фільтрації призводить до сповільненого появи нефро-грами, а підвищена реабсорбція води - до затримки нефрограмму на стороні стенозу ПА. Уповільнена, які тривалий зберігалася нефрограмма на стороні стенозу ПА була виявлена ??нами в 45% випадках (при ступені стенозу більше 50% діаметра ПА). Уповільнення часу контрастування ЧАС на стороні стенозу ПА спостерігалося в 60,5% випадків і було обумовлено зменшенням кількості екскретіруемие сечі через зниження ступеня гломерулярної фільтрації. Екскреторно-уро-графічні ознаки вазоренальної АГ вказані в табл. 3. Слід вказати, що при ХП на тлі вираженого запального процесу проміжної тканини і зниження кровотоку також відбувається уповільнення часу контрастування ЧАС. Гиперконцентрация контрастної речовини на стороні стенозу ПА відзначалася нами у 40% випадків і виявлялася на знімках через 30 хвилин, але цей симптом спостерігався і при ХП. Відсутність функції нирки частіше буває при ХП і гідронефрозі, а при вазоренальної гіпертонії - при оклюзії або тромбозі ПА. При повільно прогресуючому стенозі ПА у частини хворих розвиваються колатералі, які й при локалізації у верхній третині сечоводу можуть здавлювати останній, що виглядає на урограмме як"спіралевидні"сечовід. ЕУ-прі-знаки, що вказують на можливість стенозу ПА, збігалися з даними СДА у 72% хворих. ЕУ в поєднанні з динамічною сцинтиграфией підвищувало точність діагностики. Радіоізотопна ренографія виявилася достовірною в 85% випадків при односторонньому стенозі ПА, крива ренограмми при односторонньому ХП і стенозі ПА була однаковою. У разі двостороннього ХП і двостороннього ураження ПА ренографічес-кі ознаки однакові. При ХП, ГБ, полікистозе, стенозах ПА, гідронефрозі спостерігається однакова крива непрямий ниркової сцинтиграфії. УЗ ознаки вазоренальної гіпертензія зії в режимі"сірої шкали". Обсяг нирки зменшується на 30-40% на стороні стенозу ПА залежно від ступеня і тривалості стенозу. Поразка стовбура ПА веде до рівномірного зменшення в розмірах нирки, при цьому зберігається нормальна картина ЧАС. У разі поєднання стенозу і ХП зменшення обсягу нирки поєднується з деформацією ЧАС, при цьому контури нирок хвилясті, але слід враховувати, що дані ознаки можуть бути і при односторонньому ХП і гіпоплазії. Найбільш інформативними в діагностиці ХП, вазоренальної гіпертонії є СДА і аортография. Але навіть з їх допомогою не завжди можна провести диференціальну діагностику пиелонефритической зморщеною нирки і гіпоплазії, ускладненою ХП. УЗД з КДК дозволяє виявити обід-ненность кровотоку в кортикальному шарі і його посилення в медуллярном шарі в ранній стадії захворювання за рахунок більш інтенсивної роботи артеріовеноз-них шунтів з подальшою редукцією кровотоку в більш пізні стадії ХП і в мозковому шарі. Завдяки УЗД з КДК можна диференційовано вивчати кровотік в кортикальному і мозковій шарах нирки. Рис. 1. УЗ-ангіограма хворий 27 років: початкова стадія ХП. ВИВОДИ1. Література1. Укр. -2002.