системній склеродермії: СУЧАСНА КЛАСИФІКАЦІЯ І МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? Системна склеродермія: сучасна класифікація та методи лікування ^ Н. А. Шостак, А. А. Клименко Кафедра факультетської терапії ім. акад. А. І. Нестерова Російського державного медичного університету ім. М. І. Пирогова Системна склеродермія є мультисистемним захворюванням, що включає ураження шкіри і внутрішніх органів (шлунково-кишкового тракту, легенів, серця, нирок і периферичної нервової системи). Патогенез захворювання включає порушення функції ендотелію, епітелію, фібробластів, а також активацію імунної системи і медіаторів запалення. Крім того, захворювання характеризується порушенням ангіогенезу. Васкулопатия служить основою легеневої артеріальної гіпертензії, ниркової патології і дигітальних виразок. Представлена ??лекція присвячена діагностиці системної склеродермії, розгляду її класифікаційних критеріїв і підходів до лікування. Ключові слова: системна склеродермія, легенева артеріальна гіпертензія, синдром Рейно. Системна склеродермія (ССД) - аутоімунне захворювання сполучної тканини, основні клінічні прояви якого пов'язані з поширеними ішемічними порушеннями внаслідок облітеруючий микроангиопатии, фіброзом шкіри і внутрішніх органів (легень, серця, травного тракту, нирок), а також ураженням опорно-рухового апарату. Поширеність ССД в різних країнах складає 240-290 випадків на 1 млн. Населення. Жінки хворіють в3-7 разів частіше, ніж чоловіки. Початок захворювання можливо в будь-якому віці, але частіше хворіють люди у віці від 30 до 60 років. Зустрічаються сімейні випадки ССД. Класифікація Клінічні форми ССД представлені в табл. 1. Контактна інформація: Клименко Алеся Александровна, aaklimenko @ yandex. ru За перебігом ССД ділиться на наступні варіанти: • гостре, швидко прогресуючий перебіг - розвиток протягом перших двох років від початку захворювання генералізованого фіброзу шкіри (дифузна форма) і внутрішніх органів (серця, легень, нирок); • підгострий, помірно прогресуючий перебіг - переважають клінічні та лабораторні ознаки імунного запалення (щільний набряк шкіри, артрит, міозит), можливі перехресні синдроми; • хронічне, повільно прогресуюче перебіг - переважає судинна патологія, на початку захворювання тривало спостерігається синдром Рейно, потім поступово розвивається ураження шкіри і внутрішніх органів (травного тракту, легенева гіпертензія - ЛГ). Виділяють також стадії ССД: I, початкова - виявляють від 1 до 3 локалізацій хвороби; Таблиця 1. Клінічні форми ССДКлініческая форма ССДХарактерістіка Дифузна форма Лімітована форма Перехресні форми (оуег1ар-синдроми) Вісцелярна форма Ювенільнаясклеродермія Індуцірованнаясклеродермія Пресклеродермія Генерализованное ураження шкіри кінцівок, обличчя і тулуба, розвивається протягом року, синдром Рейно. Ранній розвиток вісцеральної патології. Значна редукція капілярів нігтьового ложа з формуванням аваскулярних ділянок. Виявлення антитіл до топоізомерази-1 (8е1-70). Тривале існування ізольованого синдрому Рейно. Поразка шкіри обмежене областю обличчя, кистей і стоп. Пізніше розвиток легеневої гіпертензії, ураження травного тракту, телеангіоектазій та кальцинозу (СЯБ8Т-синдрому). Розширення капілярів нігтьового ложа без виражених ділянок аваскулярного некрозу. Виявлення антіцентромерних антитіл. Поєднання проявів ССД і ще одного або декількох системних захворювань сполучної тканини. Відсутність ущільнення шкіри. Синдром Рейно. Ознаки легеневого фіброзу, гострої склеродермічної нирки, ураження серця і травного тракту. Виявлення антинуклеарних антитіл (8е1-70, антіцентромерних). Початок хвороби у віці до 16 років. Ураження шкіри нерідко за типом вогнищевої або лінійної склеродермії. Схильність до утворення контрактур. Дифузна индурация шкіри, що розвинулася після впливу хімічних або інших факторів зовнішнього середовища. Ізольований синдром Рейно у поєднанні з капіляроскопічної та / або імунологічними порушеннями, характерними для ССД. II, стадія генералізації, що відображає системний характер процесу; III, пізня (термінальна) - недостатність одного або декількох органів (серця, легень, нирок). Етіологія і патогенез Етіологія ССД складна і недостатньо вивчена. Передбачається багатофакторний генез захворювання, обумовлений взаємодією несприятливих екзо- і ендогенних факторів з генетичною схильністю до захворювання. Поряд з роллю інфекції (у тому числі вірусної), охолодження, вібрації, травм, стресу і ендокринних розладів, особливу ува-хімічних агентів (промислових, побутових, аліментарних) і окремих лікарських засобів. Визначено деякі генетичні механізми схильності до ССД, які стали активно вивчатися після виявлення випадків сімейної агрегації захворювання. Підтверджені наявність хромосомної нестабільності у хворих ССД і зв'язок із захворюванням певних алелей системи гістосумісності (ИЬЛ): А9, В8, В35, БЯ1, БЯ3, БЯ5, DR.11, БЯ52 і С4а. Центральними ланками патогенезу ССД служать надлишковий фіброз, порушення мікроциркуляції та імунної системи. Для ССД характерний дисбаланс клітинного та гуморального імунітету, приводячи-ня звертається на тригерні воздействіещій до активації синтезу інтерлейкінів 1, 4 і 6, специфічних антинуклеарних антитіл (антіцентромерних антитіл, Бс1-70), антитіл до ендотелію і сполучної тканини. В ендотелії судин спостерігаються проліферація гладком'язових клітин, борошно-ідное набухання інтими, звуження просвіту судин, мікротромбози, що з часом призводить до ішемії тканин. Про ступінь ураження ендотелію може свідчити підвищення концентрації фактора Віллебранда і клітинних розчинних молекул адгезії (р УСЛМ-1, Е-селектину та ін.). У дермі накопичуються CD4 + -Т-лим-фоцитов і фібробласти, які надлишково синтезують колаген типів I і III. Активовані гладкі клітини синтезують трансформуючий фактор росту в і гістамін, що стимулює проліферацію фібробластів і утворення компонентів міжклітинного матриксу. Клінічна картина Спільними симптомами ССД є втрата маси тіла, іноді значна, яка спостерігається при генералізації або швидкому прогресуванні захворювання, і суб-фебрильна лихоманка. Ураження шкіри, характерним чином міняє зовнішній вигляд пацієнта, спостерігається у більшості хворих і служить одним з провідних діагностичних ознак захворювання. Типові склеро-дерміческіе зміни з переважною локалізацією на обличчі і кистях проходять стадії щільного набряку, індурації та атрофії; нерідко вони поєднуються з судинною патологією і трофічними порушеннями (виразки, гнійники, деформація нігтів, облисіння). Характерно маскообразное особа з кісетообразнимі зморшками навколо рота, ущільненням і натягом шкіри, а також склеродактилія - ??ущільнення шкіри кистей з нарастающімограніченіем рухів і розвитком контрактур. Ці характерні ознаки захворювання дозволяють у ряді випадків запідозрити ССД вже при першому погляді на хворого. Синдром Рейно - одне з найбільш частих (у 95% пацієнтів) проявів ССД, нерідко він виникає в дебюті захворювання і буває генералізованим. Послідовно виникають побіління, ціаноз і почервоніння пальців рук, рідше ніг під впливом холоду, при хвилюванні або спонтанно. У хворих ССД вазоспастические порушення поширюються на кисті і стопи; нерідко відчуття оніміння відзначається і в області губ, нижньої частини обличчя, кінчика язика. Синдром Рейно може викликати мігренеподібні болі в голові. Прогресування вазоспастических порушень призводить до розвитку ішемії тканин: з'являються і довго не гояться виразки на кінчиках пальців ("щурячий укус"), у важких випадках розвиваються некрози шкіри. Через судинно-трофічних розладів виникає остеоліз кінцевих фаланг, що проявляється укороченням пальців. Спостерігається і вісцеральна локалізація вазоспастических порушень - в легенях, серці, нирках та інших органах. Це дозволяє розглядати гіпотезу про існування у певної категорії пацієнтів "легеневого синдрому Рейно" - вазоспазма в генезі легеневої гіпертензії. Для оцінки вираженості шкірних змін (индурации) при ССД застосовується модифікований шкірний рахунок GP Rodnan. Ступінь ущільнення шкіри визначають пальпаторно, збираючи шкіру в складку в 17 анатомічних ділянках (обличчя, груди, живіт і симетричні відділи кінцівок). Градацію проводять у балах: 0 - відсутність змін, 1 - незначна щільність шкіри (збирається в складку), 2 - щільність шкіри помірна (збирається в складку насилу), 3 - виражена (доскообразная) щільність шкіри. Суму балів використовують для характеристики ураження шкіри, в тому числі при оцінці динаміки на фоні лікування. Характерним проявом ССД служить кальциноз м'яких тканин (синдром Тібьер-жа-Вейссенбаха). Кальцинати розташовуються периартикулярно і в області пальців рук, іноді при поверхневому розташуванні вони можуть розкриватися з виділенням крошковатой маси. Ураження опорно-рухового апарату проявляється суглобовим і м'язовим синдромами, остеолізом і кальцинозом, що поряд з ураженням шкіри і синдромом Рейно створює картину характерного для ССД периферичного сімптомокомп-лекса. Суглобовий синдром може проявлятися поліартралгіями, своєрідним склеродермічне поліартритом з переважанням ексудативно-проліферативних (ревматоїдоподобний артрит) або фі-брозно-індуративний змін, а також періартритом з розвитком контрактур. Поразка скелетних м'язів при ССД полягає в невоспалительной непрогрессірующім фіброзної міопатії або в запальної міопатії. Серед змін органів шлунково-кишкового тракту найбільш часто (в 60-70% випадків) спостерігаються ураження стравоходу і кишечника. Езофагіт при ССД характеризується дифузним розширенням стравоходу і звуженням його в нижній третині, дисфагией, ослабленням перистальтики і ригідністю стінок, наявністю рефлюксу; можливий розвиток пептичних виразок і стриктур, а також грижі стравохідного отвору діафрагми. Патологія кишечника може включати склеродермічної дуоденіт, синдром мальабсорбції при переважному ураженні тонкого кишечника, наполегливі запори (іноді з рецидивуючою часткової непрохідністю) при ураженні товстої кишки. Ураження органів дихання відзначається приблизно у 70% хворих у вигляді інтерстиціального захворювання легень (ІЗЛ, ха-рактерно для дифузійної ССД швидкопрогресуючого течії) або артеріальної легеневої гіпертензії. ІЗЛ характеризується розвитком фіброзірующего альвеолита і дифузного пневмофиброза з переважною локалізацією в базальних відділах легень, а також наявністю спайкового процесу і потовщенням плеври. При вираженому пневмосклерозі розвиваються бронхоектази, емфізема, перифокальні пневмонії. Можливі такі легеневі ускладнення, як розрив субплевральних кіст і пневмоторакс, абсцедирование. У хворих ССД в 3-5 разів підвищений ризик розвитку раку легені. Клінічні прояви ІЗЛ включають задишку, сухий кашель, швидку стомлюваність. При аускультації в нижніх відділах легень вислуховується крепітація. При рентгенографії легень виявляють посилення і деформацію легеневого малюнка в нижніх відділах, картину "стільникової легені", плевральні спайки. Комп'ютерна томографія високого дозволу виявляє ранній симптом "матового скла" - нерівномірний "склоподібне" затемнення легеневої тканини внаслідок активного аль-веоліта. Характерно порушення функції зовнішнього дихання за рестриктивним типом зі зменшенням життєвої ємності легень і дифузійної здатності легень. Бронхоальвеолярний лаваж і біопсія легені дозволяють уточнити характер і активність патологічного процесу. Поступово розвивається дихальна недостатність, у частини хворих - вторинна ЛГ. Легенева гіпертензія розвивається у 10-40% хворих ССД через 10 років і більше від початку захворювання, частіше при лімітованої формі з тривалим хронічним перебігом і переважанням судинної патології. В основі ЛГ лежать вазоспазм, необоротні зміни стінки судин і порушення газообміну, що призводять до прогресуючої задишки. ЛГ може бути первинною або виникати на тлі ІЗЛ. Діагноз ЛГ встановлюється при вище-ванні середнього тиску в легеневій артерії> 25 мм рт. ст. у спокої і> 30 мм рт. ст. при фізичному навантаженні. Ураження нирок. Гостра нефропатія (справжня склеродермічної нирка) характеризується бурхливим розвитком ниркової недостатності внаслідок генералізованого ураження артеріол та інших судин нирок з виникненням кортикальних некрозів. При цьому раптово з'являються наростаюча протеїнурія, зміни в осаді сечі, олігурія, які нерідко поєднуються з артеріальною гіпертензією, ретинопатію і енцефалопатією. Ураження серця. При ССД описано поразка всіх трьох шарів серця: міокард уражається в 83-90% випадків, ендокард - в 18-35%, перикард - в 13-21%. Часто виявляються мультісегментарние порушення перфузії міокарда у спокої або при навантаженні, міокардіальне фіброз, вогнищевий кардіосклероз з прогресуючою хронічною серцевою недостатністю. Клінічно виражений міокардит зустрічається рідко, що розходиться з даними аутопсії, при якій часто відзначаються вогнищевий або дифузний фіброз міокарда та лінійні некрози кардіоміоцитів. Поразка ендокарда при ССД характеризується крайовим склерозом і укороченням хорд мітрального клапана з розвитком його пролапсу і мітральної недостатності. Зміни перикарда (фібринозний, адгезивний, ексудативний перикардит) асоціюються з локальної шкірною формою ССД. Можливий розвиток панкардита - ураження міокарда, перикарда і ендокарда з характерним переважанням фіброзу. Ураження серця при ССД в більшості випадків розвивається поступово, в теченіе4-6 років, однак процес неухильно прогресує, призводячи до хронічної серцевої недостатності. У 30% випадків ураження серця стає безпосередньою причиною смерті хворих ССД. Діагностика Крім оцінки клінічної картини захворювання, важливі дані інструментальних та лабораторних досліджень, що дозволяють оцінити ступінь залученості внутрішніх органів і тяжкість ЛГ. З цією метою використовуються такі методи: ЕКГ, ехокардіографія, проба з 6-хвилинною ходьбою, рентгенографія та комп'ютерна томографія органів грудної клітки, спірометрія, бодіплетізмографія, венти-ляційними-перфузійні сцинтиграфія легенів, ангіопульмонографія, катетеризація правих відділів серця, а також аналізи крові ( клінічний, біохімічний, імунологічний, коагулограма). Американської ревматологічний асоціацією (1980) запропоновані наступні діагностичні критерії ССД: "Великий" критерій - проксимальна склеродермія: симетричне потовщення, ущільнення і индурация шкіри проксі-мінімальних п'ястно-фалангових і плюснефа-Лангового суглобів. Зміни можуть локалізуватися на обличчі, шиї, грудній клітці, животі. "Малі" критерії: • склеродактилія - ??перераховані вище шкірні зміни, обмежені пальцями; • дрібні рубці на кінчиках пальців або втрата тканини подушечок пальців; • двосторонній базальний пневмофіброз при рентгенологічному обстеженні - сітчасті або лінійно-вузлові тіні, найбільш виражені в базальних ділянках легень, або прояви за типом "стільникової легені". Для встановлення діагнозу ССД необхідна наявність "великого" критерію або двох "малих" критеріїв, при цьому чутливість становить 97%, а специфічність - 98%. Ці критерії придатні для виявлення вираженої ССД, але не охоплюють ранню лімітовану, перехресну і висцеральную ССД. Таблиця 2. Оцінка активності CQQПараметр Бали Характеристика Шкірний рахунок> 14 баллов1,0Іспользуется модифікований шкірний рахунок (сума балів у 17 областях тіла) Склередема0,5Утолщеніе м'яких тканин, переважно на пальцях, за рахунок индурации шкіри Шкірні проявленія2,0Ухудшеніе шкірних проявів за останній місяць з слів пацієнта дигітальні некрози0,5Актівние дигітальні виразки або некрози Судинні проявленія0,5Ухудшеніе протягом останнього місяця зі слів пацієнта Артріти0,5Сімметрічная припухлість суглобів Зниження дифузійної здатності легкіх0,5 <80% від нормального рівня серцево-легеневі проявленія2,0ухудшеніе за останній місяць зі слів пацієнта висока сое1,5> 30 мм / год (за методом Вестергрена) Гіпокомплементемія1,0Сніженіе рівня компонентів С3 або С4Табліца 3. Характеристика деяких захворювань склеродермічної групи Захворювання Характеристика Ограніченнаясклеродермія Діффузнийеозінофільнийфасцііт Cклередема Бушке Мультіфокальнийфіброз Псевдосклеродермія Пухлина-ассоціірованнаясклеродермія Осередкове (бляшечная) і лінійне (по типу " ред.