Променева терапія местнораспространенного раку шийки матки в умовах локальної лазеріндуцірованной гіпертермії. Літературний огляд - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? Перейти в зміст Вісника РНЦРР МОЗ РФ N10. Поточний розділ: Огляди Променева терапія местнораспространенного раку шийки матки в умовах локальної лазеріндуцірованной гіпертермії. Літературний огляд Шевченко Л. Н. ФДМ «Російський науковий центррентгенорадіологіі Росмедтехнологій» Адреса документа для посилання: http: // vestnik. mcrr. ru / vestnik / v10 / papers / shevch_v10. htm Стаття опублікована 12 квітня 2010. Ідентифікаційний номер статті в ФГУП НТЦ "Інформрегістр": Контактна інформація: Шевченко Людмила Миколаївна, Робоча адреса: 117997, Москва, вул Профспілкова, д.86, ФДМ «РНЦРР». тел. (495) 333-9121 Резюме У роботі розглядаються питання епідеміології раку шийки матки, поняття «местнораспростаненний рак шийки матки», сучасні принципи і проблеми променевої терапії раку шийки матки. Друга частина огляду присвячена питанням гіпертермії. Наведено її види, механізми дії на пухлинні і нормальні тканини, результати застосування при пухлинах різної локалізації, в тому числі жіночої статевої системи. Ключові слова: рак шийки матки, місцево рак, променева терапія, гіпертермія Radiation therapy for the locally advanced cervical carcinoma in the condition of the local laser-induced hyperthermia. Shevchenko LN Federal State Establishment "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology про Г Rosmedtechnology Department" Summary The paper deals with epidemiology of cervical carcinoma, with the notion "locally advanced cervical carcinoma", with the modern principles of radiation therapy for that disease. The second part of the survey is devoted to hyperthermia. The kinds of hyperthermia, mechanisms of its action on the tumor and normal tissues, the results of its use in tumors of various locations, including those of the female reproductive system are described. Key words: cervical carcinoma, locally advanced cancer, radiation therapy, hyperthermia Зміст: Введення Сучасний стан променевого лікування местнораспространенного раку шийки матки Методи радіомодифікації • Гіпертермія (ГТ) Список літератури Введення Рак шийки матки займає друге місце серед онкогінекологічних захворювань, становить 5% в структурі загальної онкологічної захворюваності в Росії і 14,2% у всьому світі. Стандартизований показник захворюваності в Росії за 2006р. склав 12,7, а смертності -5,1 на 100 000 жінок. Чітко простежується зростання захворюваності серед жінок до 40 років, а також зростання занедбаності, т. К. Рак шийки матки в III-ІУстадіі був виявлений в 1982год у 24,8% звернулися до онколога і вже у 39,7% хворих в 2003 році. Відомо, що частота метастазування пухлини в лімфатичні вузли тазу і парааортальной зони зростає пропорційно занедбаності пухлини і становить при раку шийки матки 1А1 стадії 0,5-0,7%; 1А2 стадії - 5-8%; Ib1- 10-13%, 1b2- 16-30%, IIa стадії -4-30%, IIb -20-33% і, нарешті, при раку шийки Шстадіі досягає 35-58% і ГУстадіі - 55-65%. Показники 5-річної виживаності у хворих на рак шийки матки! а стадії наближаються до 100%, Ib стадії складають -75-85%, II стадії - 62-84%, IIIстадіі - 30-50%, IV стадії - 0-11%. Переважною гістологічної формою раку шийки матки є плоскоклітинний рак різного ступеня диференціювання - 68-75%, а прогностично несприятливий підтип плоскоклітинного раку - низькодиференційований рак - 27,5% випадків. Ці пухлини традиційно вважаються високо радіочутливим. Стадіювання раку шийки матки є основним фактором у виборі методу лікування і здійснюється сьогодні в рамках прийнятих класифікацій (FIGO і TNM, 2006р.) Оскільки багато пацієнтки лікуються променевим методом і не піддаються операції, у всіх хворих на рак шийки матки проводиться клінічне стадіювання. При оцінці стадій використовують фізикальний огляд, методи візуалізації і морфологічне вивчення тканини, отриманої при біопсії шийки матки (у тому числі конічної). Вивчення стану регіонарних лімфатичних вузлів впливає на вибір програми лікування і є прогностичним фактором, що впливає на результати лікування (3-5-10летняя загальна і безрецидивної виживаність). Регіонарними лімфатичними вузлами є лімфатичні вузли тазу: парацервікальной, параметріальние, гіпогастральной (внутрішні клубові, обтураторних); загальні клубові, зовнішні клубові, пресакральні, латеральні сакральні (N). Ураження інших лімфатичних вузлів, таких як парааортальні, класифікується як віддалені метастази (M). Лімфатичний шлях поширення пухлини, як правило, відбувається послідовно: першими уражаються регіональні парацервікальной іпараметральние лімфатичні вузли, а потім внутрішні і зовнішні клубові лімфатичні вузли. Далі можливе поширення на загальні клубові вузли, парааортальні вузли, і в кінцевому підсумку надключичні вузли через грудну протоку. Метастазування в аортальні лімфатичні вузли без залучення тазових лімфатичних вузлів нехарактерно. Органами метастазування при гематогенному шляху поширення пухлини є легені, кістки і печінку. «Местнораспространенном раком шийки матки» вважають пухлинний процес з «виходом» пухлини за межі матки, що є протипоказанням до планового хірургічного втручання. Розмір первинної пухлини 4см у найбільшому вимірі є критичною величиною і має важливе прогностичне значення. При розмірі пухлини до 4см («мала пухлину»), регіонарні метастази спостерігалися у 6,2% хворих, а при розмірах пухлини більше 4см («велика пухлина») - у 35,8% випадків. Вже при Т1Ь стадії РШМ і розмірах первинної пухлини, що перевищують 4см, цитологічне дослідження змивів з очеревини в 8% випадків виявило наявність клітин пухлини при відсутності клінічної симптоматики. Кузнецов В. В. зі співавт. (2005р.) Показали, що при РШМ Ib стадії з розмірами первинної пухлини менше 2,0см 5-річна виживаність становить 90%, а при розмірах пухлини 2,0-4,0см - тільки 40%. Таким чином, местнораспростаненним процесом можна вважати рак шийки матки «зі Стадіювання» більш 1Ь1. Критичним для ефективного хірургічного лікування на першому етапі терапії РШМ визнаний обсяг пухлини 13-15см3. За даними Г. М. Жаринова і А. А. Габелова (1981р.), При плоскоклітинному раку шийки матки та обсязі поразки більше 15 см3 результати 5-річної виживаності для всіх стадій в цілому складають менше 60%; при обсязі пухлини до 10см3 - більше 85%. При раку шийки матки Т2а - Т3а стадіях розповсюдження і залізистої формі навіть при розмірах первинної пухлини менше 4см, 5-річна виживаність хворих знижується до 69,6%, а при рівних або розмірах більш 4,0см - не перевищує 38,4%. Для радикальної поєднаної променевої терапії критичним для ефективного лікування об'ємом пухлини визнаний обсяг 30см3. Перейти в зміст статті Сучасний стан променевого лікування местнораспространенного раку шийкиматки Поєднана променева терапія (СЛТ) використовується при всіх стадіях раку шийки матки, але найбільше застосування вона має при IIB і III стадіях. Як самостійний метод радикального лікування СЛТ використовується в 67% випадків. Основним принципом реалізації СЛТ є поєднання дистанційного опромінення тазових лімфатичних вузлів і первинного вогнища пухлини, і внутрішньопорожнинне променеве вплив, спрямований безпосередньо на первинний пухлинний осередок. Дистанційна променева терапія (ДЛТ) - проводиться на різних типах гамма-терапевтичних установок, лінійних прискорювачах електронів. Залежно від потужності дози автоматизована внутрішньопорожнинна гамматерапия класифікується як среднемощностная (MDR) -15-20 з Гр / хв івисокомощностная (HDR) - більше 200 з Гр / хв (ВООЗ, 2000). У ДЛТ використовуються різні режими фракціонування дози. Класичним фракционированием вважається опромінення в разової осередкової дозі (РІД) 2Гр в режимі опромінення 1раз на добу 5дней на тиждень. Внутрішньопорожнинне опромінення в даний час здійснюється на апаратах з дистанційним введенням джерел випромінювання в спеціальні ендостатів з використанням технології remote-afterloading. Найбільш часто для проведення внутрішньопорожнинної гамма-терапії (ВПГТ) використовуються апарати «Агат-ВУ», «Мікроселектрон», та ін. З ізотопами 60З, 137Сб, 152Cf та ін .. При ВПГТ розрахунок разової та сумарної осередкової дози (СОД) здійснюється за «манчестерської системі» в точках нормировки А (парацервікальной трикутник) і точках В (латеральні відділи параметріїв на рівні внутрішнього зіва матки), а також випарами кишці і сечовому міхурі. Залежно від методики опромінення, використовуваного джерела, стадії пухлинного процесу СОД в точках А становить 60-80Гр, в точках В 50-60гр. Ефективність променевої терапії хворих на рак шийки матки пов'язана з рівнем СОД в області первинного пухлинного вогнища. У міру збільшення рівня поглинених доз відбувається підвищення показників виживання хворих. Однак після досягнення доз понад 90гр подальше збільшення їх рівня вже не супроводжується покращенням показників виживання хворих. Найбільш поширеними варіантами променевої терапії раку шийки матки є: 1. Предопераціоннаявнутріполостная гамма-терапія; проводиться метракольпостатом РІД 10гр 1 раз на тиждень, СОД 20гр (за методикою Е. Е. Вишневської, 2000) .2. Послеопераціоннаядістанціонная променева терапія на область малого тазу здійснюється рухомим або статичним способом через 2 тижні після операції в дозі 40-50гр по 2Гр щодня. Розміри полів при 2-польної методикою 14-16х16-18см, 4-польної - 5-6х16-18см. Верхня межа поля відповідає нижньому краю Ь4, нижня-середині лонного зчленування або 4см донизу від нижнього краю пухлини, латеральні середина головок стегнових кісток. При 4-польної методикою поля розташовують під нахилом до серединної лінії тіла, причому внутрішні кордони локалізуються на 2,5-3 см латерально від серединної лінії тіла на рівні цервікального каналу і на 1см - на рівні IVпояснічного хребця відповідно до напрямку шляхів лімфогенного відтоку. 3. Передопераційна дистанційна променева терапія проводиться через противолежащие поля РІД 2Гр щодня на весь обсяг тазу; 10гр на тиждень; СОД 30-40Гр.4. Ад'ювантна дистанційна променева терапія парааортальной зони проводиться по 2Гр на добу, 10гр на тиждень до СОД 40-50гр (від верхніх меж подвздошного поля до рівня XII грудного хребця) при метастази в лімфовузли цієї групи або з профілактичною метою у хворих з факторами несприятливого прогнозу .5 . Ад'ювантне ендовагінальное опромінення здійснюється за наявності метастазів у піхву (на глибину 0,5 см), РІД 3 Гр 3 рази на тиждень до СОД 60 Гр з урахуванням доз, підведених іншими всіма способами випромінювання .6. Поєднана променева терапія за радикальною програмою здійснюється методом чередованиядистанционнойивнутриполостнойгамма-терапии. Протипоказаннями до променевого лікування за радикальною програмою є: осумкований пиосальпинкс, гострий ендометрит, параметрит; гострий нефрит, пієлонефрит, хронічні запальні захворювання сечового міхура і прямої кишки з частими загостреннями та змінами їх слизової оболонки; атрезія, стеноз піхви або вади розвитку зовнішніх статевих органів, що не дозволяють провести внутрішньопорожнинне опромінення; пухлини яєчників, міома матки великих розмірів. На першому етапі проводиться дистанційна променева терапія на область тазу РІД 2Гр, СОД 10-20гр. Далі приєднується внутрішньопорожнинна гамма-терапія на гамма-терапевтичних апаратах по 5Гр 2 рази на тиждень до СОД 40-50гр. У дні, вільні від внутрішньопорожнинний гамма-терапії, проводиться ДЛТ на зони параметральной клітковини РІД 2Гр СОД 40-50гр. При наявності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах локальну дозу збільшують до 55-60Гр. Дистанційне опромінення здійснюється статичним або ротаційним способом на ЛУЕ гальмівним випромінюванням з енергією 6-20Ме В або на гамма-терапевтичних апаратах з 60З (1,25Ме В). Для рівномірного опромінення всієї анатомічної зони росту пухлини (первинний осередок, області пухлинних інфільтратів в тканинах параметріїв і зона регіонарногометастазування) використовуються два протилежних поля (надлобкового і крижове) розмірами від 14П15-16П18 см. При цьому нижні межі полів знаходяться на середині лонного зчленування або на 4 см нижче нижнього краю пухлини в піхві. Верхні межі локалізуються на рівні нижнього краю IV поперекового хребця, латеральні - на рівні середини головок стегнових кісток. При опроміненні зони регіонарного метастазування і параметріальних відділів тазової клітковини зона локалізації матки, сечового міхура і прямої кишки екранується фігурним блоком 4П8 см або застосовуються чотири протилежних поля розмірами 5П16-6П18 см. Останні розташовують похило до серединної лінії тіла, причому їх внутрішні кордони локалізують на 2 , 5-3 см латерально від серединної лінії тіла на рівні шийного каналу і на 1см - на рівні IV поперекового хребця. РІД становить 2Гр. При проведенні дистанційного опромінення всієї анатомічної зони росту пухлини сеанси проводять щоденно 5 разів на тиждень до СОД 10-30Гр в точках А і точках В залежно від плану лікування. Дистанційну променеву терапію на параметральной відділи тазової клітковини проводять 3-5 разів на тиждень до СОД 50-60гр в точці В і 2550Гр в точках А в залежності від конкретної клінічної ситуації з урахуванням застосовуваного методу лікування. Внутріполостнуюгамма-терапіюосуществляют методом автоматізірованногопоследовательного введення ендостатів і джерел випромінювання високої (60З, 1921р) і середньої (137Сб) потужності дози на автоматизованих гамма-терапевтичних апаратах. Використовують аплікатори-метракольпостати конструкції К. Н. Костромін або Флетчера та / або аплікатор, що складається з двох ендостатів: метрастата і кольпостата-кільця. Хворим, у яких здійснення поєднаної променевої терапії вищеописаним способом неможливо через особливості росту пухлини і загального стану організму, лікування призначається індивідуалізовано. СЛТ проводиться з розщеплення курсу. На I етапі - дистанційна променева терапія всієї анатомічної зони росту пухлини РІД 2Гр до СОД 30гр. Після 2-3 тижневої перерви продовжується II етап поєднаної променевої терапії: внутрішньопорожнинна гамма-терапія РОД 5Гр 2-3 рази на тиждень до СОД 3040Гр. Дистанційна променева терапія проводиться в дні, вільні від внутрішньопорожнинний гамма-терапії. При несприятливому прогнозі - низькодиференційовані раку, великому обсязі пухлини (рак шийки матки Ю або НА стадій з розміром пухлини? 5 см або рак шийки матки ПБ-Ш стадій), віком до 45 років, наявність метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах - показана хіміопроменева терапія в плані радикального курсу поєднаної променевої терапії або комбінованого лікування. Але, незважаючи на те, що сучасна променева терапія володіє технічними можливостями підведення необхідних доз до пухлинного вогнища у хворих місцеворозповсюджений раком шийки матки, досягти стійкого вилікування з повною ремісією не вдається, а частота рецидивів досягає 30-50%, 5-річне лікування не перевищує 35-45%, супроводжуючись зростанням частоти і тяжкості променевих ускладнень. Перейти в зміст статті Методи радіомодифікації Для посилення радіаційного ушкодження і прискорення темпів регресії пухлини протягом багатьох років розробляються способирадіомодіфікаціі, серед которихнаіболее широкого поширення набули: 1. Фізіческіе- • гіпербаричної оксигенації; • Гіпертермія загальна і локальна; • Кріодеструкція; • Гіпоксітерапія2. Хімічні - • Протипухлинні лікарські препарати; • Електронакцепторние з'єднання (Метронідазол); • Гіперглікемія; • Інгібітори репарації; • Імуномодулятори; • Антиоксидантні комплекси Найбільш широке застосування отримали впливу, засновані на використанні кисневого ефекту. Застосування гіпертермії, гіпербаричної оксигенації та кріодеструкції вибірково підвищує радіочутливість пухлинної тканини за рахунок усунення гіпоксії, при гипокситерапии знижується чутливість нормальних тканин до випромінювання шляхом створення в них короткочасної гіпоксії. Перейти в зміст статті Гіпертермія (ГТ) Спроби лікувати різні захворювання, у тому числі пухлинної природи, за допомогою підвищення температури біологічних тканин налічують кілька тисячоліть. Однак найбільший розвиток методик гіпертермії та вивчення механізмів дії припало на середину і кінець ХХ століття. У СРСР родоначальником вивчення впливу підвищених температур на розвиток злоякісних новоутворень є академік РАМН, професор М. М. Александров. Відкриття фізичних законів, розвиток молекулярної біології і генетики дозволило пояснити ефект впливу підвищеної температури на незмінену і пухлинну тканину. Механізм впливу гіпертермії. Виділяють 3 температурні зони гіпертермії: -при нагріванні пухлини до 38-40о С можливе посилення росту; -при 40-42о С відбувається сенсибілізація пухлини до хіміопрепаратів і іонізуючого випромінювання; -при нагріванні пухлини вище 43-44о С спостерігається загибель пухлинних клітин. Синергічний протипухлинний ефект при одночасному застосуванні ГТ і ЛТ зв'язується рядом дослідників з індукцією апоптозу по шляху, опосредуемих продуктами гена bax. Issels RD відзначає роль білків теплового шоку (БТШ) в посиленні протипухлинного відповіді, зокрема їх участь в імунних реакціях організму і значення в клінічних ефекти ГТ. участкахопухолиподвергаютсядополнительномуперегреванию. У 2008р. минулого сторіччя. . . . . . ... Канд. мед. наук. проф. ... Докт. мед. наук. ... Канд. мед. наук. ... Канд. мед. наук. / Под ред. акад. дис. канд. мед. наук. ... Докт. мед. наук. дис. канд. мед. наук. ... Докт. мед. наук. Обнінськ. ... Докт. мед. наук. канд. мед. наук. дис. канд. мед. наук. дис. канд. мед. наук. Променева терапія. канд. мед. наук. дис. . канд. мед. наук. . канд. мед. наук. дис. ... Канд. мед. наук. дис. канд. мед. наук. ... Канд. мед. наук. мед. наук. канд. мед. наук. Rev. 59; Oncol. Phys. -2002. Res. Oncol. 2000; ; Res. -P. 2nd ed. Oncol.