Синдром сухого ока, лікування синдрому сухого ока

      Як часто чуємо ми цей термін, цей діагноз. Згідно зі статистикою за останні 30-40 років частота ССГ зросла у 5 разів. Які скарги пред'являє людина при ССД? відчуття стороннього тіла; свербіж; відчуття печіння в очах; відчуття сухості; світлобоязнь; підвищена чутливість до тютюнового диму, кондиціонованого повітря; відсутність або мала кількість сліз при плачі; в'язке відділення з очей у вигляді ниток. А чи дійсно, при наявності такого дискомфорту в очах, причиною є «сухий» очей? Давайте розберемося. Насправді ж не тільки при ССД можуть бути подібні страждання. Так як же не помилитися при постановці діагнозу? Причини виникнення синдрому сухого ока Перш ніж докладно розповісти вам про все, що може привести наші очі до ССД, наведемо схематично цей процес. Очей змочується сльозою. Стало бути, якщо це око висихає, то або мало сльози, або сльоза погана. Це є основні причини, але не всі. Причинами до того ж можуть бути: проблема повік, їх деформація, атонія (втрата їх пружності та еластичності), порушення гладкості поверхні очного яблука. Причиною може бути тривалий прийом різних ліків, які призводять до зниження сльозопродукції. Тому необхідно ретельно обстежити пацієнта, провести обов'язкові дуже важливі проби проба Ширмера і проба Норна, про які ми ще скажемо. Лікування синдрому сухого ока Дуже часто в поліклініках, навіть якщо і ставлять діагноз ССГ, використовують у лікуванні тільки замінники своєї власної сльози - різні штучні сльози ІС. Це можуть бути розчини з консервантами, без консервантів, гелі з консервантами і без, різні мастила. Все це є замінниками власної сльози. Найчастіше лікар призначає їх на все життя. Це типова лікарська помилка. Чому запитаєте Ви. Та тому що будь замінник в організмі людини слід по можливості застосовувати тимчасово і намагатися все зробити так, щоб організм сам почав справлятися з проблемою. Ненормально буде намагатися постійно замінювати сльозу, слину, шлунковий сік, кров і т. Д. Штучними рідинами. Також не фізіологічно, з метою зменшення відтоку сльози, підключати хірургію припікати температурою, лазером слізні точки або канальці. Або вставляти в них різні силіконові пробки обтуратори. Ми не проти штучних сліз, але вони повинні бути не головними в лікуванні ССД. А чому це так Ви переконаєтеся самі. При цьому зрозуміти нас зможе будь-яка людина з аналітичним мисленням, навіть не має медичної освіти. А почнемо ми з анатомії, але не з вмістом очного яблука, так як це не входить в нашу сьогоднішню тему, а з тим, що оточує сам очей, а саме - сльози, повіки (рис.1) Отже, очне яблуко знаходиться в очниці або орбіті. Крім нього в орбіті знаходиться зоровий нерв, окорухові м'язи, слізна заліза, судини і нерви. Всі проміжки між цими органами заповнені жировою тканиною, сухожильних волокнами, які утворюють щільну фасцію (плівку), що захищає око від проникнення інфекції в орбіту. Така ж плівка фасція облягає очне яблуко ззаду і з боків (тут вона називається теноновой капсулою). Вона являє собою як би суглобову чашку, в якій очне яблуко обертається як суглоб у своїй западині. Спереду очей є рухливі шкірно-м'язові складки верхні і нижні повіки. Вони захищають око від ушкоджень, надлишку світла, а миготіння допомагає рівномірно покривати слізної плівкою рогівку - дуже важливу лінзу очі і кон'юнктиву - слизову, оберігаючи їх від висихання. На вільному краї кожного століття розрізняють два ребра: переднє і заднє. Заднє стикається з очним яблуком. Простір між ребрами називається інтермаргінальним, ширина його близько 2-х мм. Тут відкриваються просвіти мейбомієвих залоз, розташованих в товщі століття. Ці залози виробляють спеціальний жир, що входить до складу сльози (рис.2). М'язовий шар представлений кругової м'язом, що складається з орбітальної та пальпебральной частин (рис.3). При скороченні першої відбувається сильне змикання століття. При скороченні другий миготіння. Крім того слід знати, що до складу кругового м'яза входять м'язові волокна, що охоплюють спереду і ззаду слізний мішок тим самим розширюючи його. Це сприяє відведенню слізної рідини через слізні канальці в ніс. Кругова м'яз століття іннервіруєтся лицьовим нервом, а також першої та другої гілками трійчастого нерва. Навіщо Вам це потрібно знати - Ви зрозумієте потім. І так повертаємося до рогівки. Вона особливо потребує захисту від попадання всяких сторонніх тіл, пилу і т. Д. Як годинне скло в корпусі годин, так і рогівка прозора, безсудинних тканину, своєрідне віконце у зовнішній капсулі ока. Функція рогівки -преломленіе і проведення променів світла. Рогівка дуже високочутлива. Роздратування її призводить до рефлекторного стисненню століття, захищаючи очей від зовнішніх впливів. Цей механізм спрацьовує за 0,1 сек. Властивості свої рогівка може зберігати при обов'язковому постійному змочуванні її сльозою. Ні в якому разі неприпустимо її висихання, навіть малої її поверхні. Так само як і рогівка підтримки у вологому стані вимагає і кон'юнктива (слизова оболонка ока). Кон'юнктива покриває як очне яблуко так і задню поверхню повік. Слізні органи представлені слезообразующім і слезоотводящих апаратами. До першого належать слізна залоза, розташована в ямці під верхненаружним краєм очниці і розкидані в товщі кон'юнктиви маленькі додаткові слізні залозки Краузе в кількості близько 20. Слізні залози іннервуються слізним нервом-гілочкою трійчастого нерва, до якої приєднуються волокна від лицьового нерва. У звичайних умовах слізна заліза майже не функціонує, для омивання передній поверхні очного яблука цілком вистачає сльози, вироблюваної додатковими залозками. Головна ж слізна заліза вступає в дію тільки при плачі, роздратуванні рогівки і кон'юнктиви. У спокійному стані у людини в добу виділяється приблизно 1мл. сльози. Слезоотводящих апарат складається з декількох утворень (рис.4): Початковим етапом його є слізний струмок меніск - це видима оком спостерігача слізна жолобник тонка слізна смужка в місці зіткнення ребра краю століття з очним яблуком. Слізні струмочки впадають в слізне озеро - це дугоподібне поглиблення у внутрішнього кута ока. У слізне озеро занурені слізні точки: верхня і нижня, розташовані на задніх ребрах країв повік. Взагалі, в цьому випадку назва крапка не відповідає змісту, хоча у всіх підручниках і книгах це утворення іменується саме так. Насправді ж так, звані слізні точки - є вхідні отвори сосочків, куди спрямовується сльоза, діаметр їх становить 0,25-0,5мм. Увійшовши в ці отвори, сльоза йде по слізним канальцям, впадає в слізний мішок, потім через слёзноносовой канал йде в носову порожнину. Таким чином, сльоза, обволікаючи очей в момент закриття його століттями у вигляді тонкої слізної плівки товщиною 6-10мкм - це 0,001 мм виявляється в так званій кон'юнктивальної порожнини. Веко, подібно двірнику, змивати воду з лобового скла автомобіля «ходить» по поверхні ока (рис. 5): Рис. 5Разніца тільки в тому, що двірник прибирає воду, а повіку не прибирає, а рівномірно розподіляє її по очної поверхні. Ну а якщо двірник прийшов в непридатність, то в момент його роботи ми відразу побачимо це на лобовому склі. Так само проявляє себе і дефектне повіку. Або воно втратило тонус, стало атонічная і недостатньо притискається до ока, а то й зовсім відстає від нього. У такому випадку сльоза стікає з очного яблука, оголюючи його, що веде до ССД. Поясню дохідливо ще раз, проводячи аналогію зі світом техніки. Всі ми знаємо, а якщо не знаємо, то здогадуємося, що в автомашині є мотор, а в ньому обертається вкрай важлива деталь-колінчастий вал, що приводиться в рух шатунами і поршнями. Так ось колінвал обертається в корпусі двигуна в підшипниках ковзання. Шийка клонували ковзає в металевому підшипнику, ніде не торкаючись металу. Це ковзання забезпечує тонка масляна плівка, так званий масляний клин. І якщо не дай Бог масло витече, відбудеться торкання металу з металом і двигун заклинить, а це вже дуже серйозна поломка. Таким чином, в даному випадку головним є тонкий зазор заповнений маслом. Збільшення цього зазору веде до втрати масляного клина і поломки. Точно також за аналогією: очне яблуко це шийка коленвала, а повіку-підшипник і очей обертається подібно шийці клонували щодо повік. (Рис 7) І точно також між ними повинен бути тонкий шар рідини, а саме шар сльози -своєрідний слізний клин (за аналогією з масляним клином), що забезпечує змазку очі. При атонії століття, коли воно нещільно прилягає до ока слізний клин порушується, а з ним порушується мастило, відбувається місцеве оголення рогівки з подальшим розвитком ССД. Крім того лікаря, слід особливо звертати увагу на стан ребра краю століття, що контактує з рогівкою. У разі дефекту його або отстояния від ока роль «двірника лобового скла» порушується, що також веде до ССД. І так ми уважно оглянули нашого пацієнта, але цього мало. Необхідно провести пробу Ширмера, яка відразу покаже чи достатньо взагалі сльози виробляють слізні залози. Зробити це зовсім нескладно, було б бажання. Для цього використовують смужку фільтрувального паперу довжиною 35 мм і шириною 5 мм, згинають на маркірованому кінці і поміщають за повіку в нижній кон'юнктивальний звід (рис.6): Через 5 хвилин смужку витягають і вимірюють довжину її змоченої частини в міліметрах. У нормі цей показник становить 15мм і більше. Якщо ж показник менше, стало бути сльози не вистачає. Цю пробу слід робити кожному пацієнту при підозрі на ССД. Ми розглянули ряд причин появи ССГ і тепер переходимо до питання, яке прозвучало на початку нашої бесіди. А може у всіх наших бідах дійсно винна сама сльоза? І дійсно може бути. Повернемося знову до двигуна, його підшипника і ролі масла. Погане масло, вчасно не замінене обов'язково призведе до зникнення масляного клина і заклинювання двигуна, його псування. Ця аналогія підходить і до випадку зі сльозою. Так от, в основі ССГ найчастіше лежить порушення змочування поверхні ока, зумовлене, в першу чергу, порушенням стану так званої слізної плівки. Сльоза, розподіляючись на поверхні ока, являє собою шар або плівку. Тому вона і називається - слізна плівка СП це тонка, нестабільна, що покриває очне яблуко, структура. Враховуючи те, що поверхня рогівки непостійна (за рахунок слущивания епітелію), СП згладжує нерівності на ній і грає роль мастила при русі століття. Крім того СП містить антибактеріальні компоненти, захищаючи поверхню очі від проникнення інфекції. СП складається з 3х шарів: зовнішній ліпідний жирові товщиною 0,004 мм, що виробляється мейбомиевой залозами, що знаходяться в товщі століття (рис.7). Розчиняючись при температурі тіла, цей липидно-жировий шар покриває водний, оберігаючи його від випаровування. Крім того, ці ліпіди і жири регулюють поверхневий натяг СП, будучи подібно натяжних стель, виступають в ролі еластичною біологічної мембраною. Середній шар, водний товщиною 7мкм - це 0,007мм-займає майже 98% товщини всієї СП. Виробляють цю рідину додаткові слізні залозки Краузе, розташовані в товщі кон'юнктиви. Ця рідина містить різні солі, білки, сечовину, глюкозу та інші компоненти. Власне сльоза це і є середній, водний шар, а те що ми звикли вважати сльозою так це слізна плівка СП. Внутрішній шар СП (шар муцинов) -це кислі мукополісахариди у вигляді гелю, що виробляються келихоподібних клітинами, розташованими в товщі кон'юнктиви. Розподіляючись у вигляді моношару на поверхні ока, муцин згладжує всі нерівності, будучи безпосередньою мастилом очі. І так ми тепер знаємо, що СП являє тришаровий пиріг, зовнішній шар якого еластична мембрана, середній-вода, внутрішній - гель-змазка. Кожен шар СП виконує свою функцію. Дуже важливим при цьому є здатність цієї слізної плівки, будучи дуже тонкою, як можна довше не рватися, так як розрив її веде до оголення і короткочасного висиханню рогівки. У нормі СП не повинна рватися як мінімум протягом 10сек. Звідси ясно, що на прийомі кожен лікар при підозрі на ССД зобов'язаний визначити час розриву СП. У світовій практиці ця процедура іменується пробою або тестом Норна. Нею ми визначаємо стабільність СП. Дослідження проводиться за допомогою щілинної лампи в світлі якої лікар спостерігає пофарбовану зелену поверхню рогівки. Попереднє фарбування очі проводиться шляхом закапування 0,1% розчину флюоресцеіна. Так як, СП є нестабільною структурою, то через деякий час на тлі зеленого світіння в СП з'являються темні плями-місця, де СП рветься (рис.8): Інтервал між попереднім миготінням і появою перших темної плями в СП і є тестом Норна, або часом розриву СП. У нормі цей час має составлять10 сек. і більше. Результати тесту менше 10 сек. вказують на нестабільність СП, т. е. її «бракованих». Неспроможність 3х шарової слізної плівки може проявлятися неспроможністю кожного шару в тому числі і всіх верств разом. Так, патологія ліпідного-жирового шару відбувається від зниження продукції мейбомієвих залоз, розташованих в товщі століття. Інфекційні ураження повік, їх атонія т. Е. Зниження м'язової сили і пов'язане з цим порушення функції мейбомієвих залоз, призводять до зменшення продукції жирів, що змінює поверхневий натяг біологічної мембрани в результаті чого вона швидко рветься, оголюючи водний шар, приводячи до підвищеного його випаровуванню і розвитку ССД. Неспроможність внутрішнього слизового шару є наслідком порушення функції келихоподібних клітин, розташованих в товщі кон'юнктиви. Життєдіяльність келихоподібнихклітин безпосередньо пов'язана з обміном вітаміну А. Тому при нестачі вітаміну А можуть виникнути симптоми ССГ. Крім того, хронічні запалення кон'юнктиви також можуть порушити роботу келихоподібних клітин, а звідси порушується продукція мастила, формуючи на поверхні очного яблука «сухі плями». Неспроможність середнього водного шару слізної плівки може бути вродженою, придбаної, скажімо вікової внаслідок атрофії слізної залози. Так як слізні залози іннервуються гілочками лицьового і трійчастого нервів, то запалення або поразка їх зменшує вироблення сльози. Причинами зниження функції слізних залоз можуть бути розлади харчування, захворювання сполучної тканини - ревматизм, ревматоїдний артрит та інші, різні ендокринні розлади, захворювання шкіри, слизових оболонок в тому числі кон'юнктиви. Дуже важливо знати кожному лікарю перелік ліків, тривале застосування яких призводить до зниження сльозопродукції. Це відноситься як до препаратів загальної дії, так і місцевого - багатьом очних крапель, таким як тимолол, оптімол, Арутимол, атропін, гоматропін, скополамін та іншим. Що ще впливає на СП: 1 сухої клімат2 вітер, спека 3 міської зміг 4 тютюновий дим5 пиль6 аерозолі різних миючих засобів 7 токсичні викиди в атмосферу 8 кондиціонери, особливо авто. 9 центральна вентіляція10 низька вологість воздуха11 косметичні средства12 різне електромагнітне випромінювання у тому числі від компьютера13 контактні лінзи: неправильний підбір, порушення правил носіння іухода за німі.14 різні рефракційних операції з корекції короткозорості, далекозорості, астигматизму. При цьому основною причиною розвитку ССГ, що виникає після таких операцій є: 1 зміна кривизни передньої поверхні рогівки, які порушують конгруентність повне взаємне відповідність сочленяющихся т. Е. Дотичних суглобових поверхонь, якими в даному випадку є рогівка і задня поверхня повік. 2 поява дрібних зон епітеліопатія, т. е. проблем епітелію-зовнішнього, поверхневого шару роговіци.1 Лікування основного захворювання, що викликало ССГ2 Скасування або заміна лікарського препарату, що призвів до ССГ3 Виключення або мінімізація шкідливих факторів зовнішнього среди4 Збільшення слезопродукціі5 Збереження наявної слези6 Забезпечення конгруентності «рогівка-віко» 7 Активізація м'язової сили век8 Нормалізація «роботи» лицьового і трійчастого нервів, що беруть участь в іннервації тканин ока в тому числі слізних желёз.9 Антибактериальная терапія10 Замінники сльози - штучні сльози ІС це ціла група препаратів, яка об'єднує розчини (з консервантом або без) і мастила. Відомості про кожний такий препараті Виможете отримати у відповідній літературі або в інтернеті. Основним у лікуванні ССД є створення технології лікування. Однак, найчастіше в очних кабінетах при лікуванні ССД лікарі обмежуються тільки призначенням штучних сліз. І в цьому їх головна лікарська помилка.