Прогресуючий осифікуючий міозит і прогресуюча оссіфіпірующая фібродисплазії - Кісткова патологія, Метаболічні захворювання кісток - Хірургія та лікування

    Прогресуючий осифікуючий міозит (ПОМ) і прогресуюча осифікуючий фібродисплазії (ПОФ) являють собою рідкісні генетичні порушення остеогенезу. При обох захворюваннях відбувається окостеніння м'язової тканини, тому чіткий поділ даних захворювань в літературі важко. Найчастіше це пов'язано з тим, що автори використовують для цього різні критерії. Коректне поділ прогресуючого оссіфіцірущего миозита і прогресуючою осифікуючий фібродисплазії може бути зроблено на підставі генетичних досліджень, тому в даній роботі огляд буде проведено для обох захворювань спільно. Вперше в літературі опис даного захворювання представив Juy Patin у 1692 р, який спостерігав жінку «тверду, як дерево» («dure comme du bois») - вірніше було б сказати, як кістка. У XVII I в. ще про 3 хворих було повідомлено в Королівському товаристві в Лондоні. До теперішнього часу описано близько 1000 хворих з ПФО, хоча таких пацієнтів значно більше. Кожен ортопед за своє життя спостерігає від 2 до 5 хворих. Захворювання це настільки рідкісне, що WF Mair (1932), обстеживши 130 000 школярів, що не виявив жодного, який страждає ПОФ. У 1918 р це захворювання виявив J. Rosenstirn у коня і собаки, a HR Sciboltal і CL Davis (1967) - у свині. Скелети хворих ПОМ зберігаються в деяких музеях Великобританії. Назва цієї хвороби дав Von Dusch в 1868 р, а в наступному 1869 Miinchmeyer представив опис цього захворювання, грунтуючись на 12 випадках, і присвоїв йому своє ім'я, що не можна вважати виправданим. J. Rosenstirn в 1918 р назвав це захворювання «fibrocellulitis ossificans progressiva Fairbank H.»; H. Fairbank в 1950 р - «fibrosifis ossificans progressiva», К. Banev і W. Bodie в 1940 р, a Mc Kusick в 1960 р - «fibrodysplasia ossificans progressiva». L. Lutwak в 1964 р навів статистичні дані, що стосуються 264 випадків. I. Стать: чоловіки - 138; жінки - 117, невідомий - 9. II. Локалізація первинного процесу: шия - 82, Навколохребцеві зона - 46, плечі і руки - 39, голова, обличчя, щелепи, таз і ноги - 11, інші - 3, невідомо - 56. III. Зона ураження: Навколохребцеві зона - 220, плечі і руки - 87, таз і ноги - 103, нижня щелепа і голова - 72, невідомо - 20. ПФО, як правило, супроводжується іншою вродженою патологією: укорочением I пальця стопи і I пальця кисті - 87, анкілозом між фалангами пальців - 149, інших пальців стопи - 17, пальців кисті - 30, без змін - 12, невідомо - 90. Зміни статевих залоз та урологічні - 11, серцеві - 5, неврологічні (синдром Кліппельфейля) - 10. Вік , коли виявлено захворювання: від народження до 1 року - 57, від 1 року до 2 років - 22, від 3 до 4 років - 22, 4-5 років - 18, 5-6 років - 14, 6-10 років - 30 , 10-15 років - 11, 15-20 років - 8, старше 20 років - 4, вік невідомий - 36. ПОФ спостерігався в 11 сім'ях, зміни з боку пальців були відзначені в 9 з них. Захворювання ПОМ може початися ще у плода, але частіше воно починається в перші роки життя з окостеніння превертебральних м'язів, а також м'язів, що прикріплюються до лопатки в області плечового суглоба, трапецієподібного м'яза, м'язів області тазостегнового суглоба, стегна. Звапніння поширюється вздовж будь-якої м'язи у вигляді звивистою виноградної лози, яка галузиться, захоплюючи нові ділянки. Бувають періоди ремісії, але потім захворювання знову прогресує. Цікаво відзначити, що не спостерігається звапніння м'яза серця, діафрагми, гортані, мови, сфінктерів і очних м'язів. Вражається м'яз спочатку набрякає, припухає, локально з'являється біль, що служить проявом місцевих біохімічних процесів, потім починається процес осифікації і м'язи, апоневрози, сухожилля окостеневают, а набряклість поширюється далі. Швидкість, інтенсивність процесу різні: у деяких хворих ремісії тривають роками. Через окостеніння м'язів обмежуються рухи голови, хребта, лопаток, великих суглобів, поступово наростає інвалідність - до 20-40 і навіть до 70 років. Однак значна частина хворих помирає до 10-20 років. Смерть настає зазвичай через окостеніння міжреберних м'язів, м'язів черевної стінки і порушення дихання або скроневої м'язи, м'язів нижньої щелепи і порушення жування, а потім і ковтання. Описані випадки перетворення в Остеогенна саркому. В даний час дослідження ПОФ ведеться методами молекулярної біології, імунохімії та гістології. На сьогоднішній день відомо, що при ПОФ відбувається експресія генів кісткових морфогенное білків (BMP) протоонкогенов сімейства C-fos / C-jun. Зараз все більшого поширення набуває підхід, при якому поділяють прогресуючу осифікуючий фібродисплазії і прогресуючий осифікуючий міозит. Згідно з останніми дослідженнями, необхідно розглядати остеосаркому як надзвичайно близьке захворювання. Як показали роботи RM Harland (1994), при ПОФ спостерігається гіперекспресія м РНК білка BMP 4. Т. Katagivi (1994) встановив, що білок BMP 2 викликає перетворення міобластів в остеобласти і що білки BMP є єдиними, які можуть змінювати остеогенез при даному захворюванні . Вони здатні перетворювати in vitro міобласти в мінералізовані остеобластоподобние клітини. Проведені иммунохимические дослідження за допомогою моноклональних антитіл не змогли показати відмінностей між білками BMP 2 і BMP 4. Білок BMP 4 включений в різноманітні морфогенні процеси: формування кінцівок, нейрогенез, формування зубів і інші процеси в ранньому ембріогенезі. За даними, отриманими A. Shafvitz (1998), при ПОФ відбувається гіперекспресія м РНК BMP 4 і самого білка, при травматичному осифікуючий міозиті - експресія білків BMP 1, 4, 6 і c-fos м РНК, а при остеосаркомі - BMP 1- 7, c-fos і c-jun м РНК. Таким чином, ці захворювання біохімічно дуже близькі. У роботі Е. Olmsted (1998) було звернуто увагу на вивчення c-fos сімейства протоонкогенов; білок c-fos присутня у великій кількості в разі остеосаркоми, і його зміст збільшено при ПОФ. Цей білок є компонентом фактора транскрипції АР 1, який регулює транскрипцію генів і впливає на розвиток кінцівок. Зроблено також припущення, що ген c-fos служить мішенню для білка BMP 4, але факт регуляції експресії ні встановлено. При ранній ПОФ немає гіперекспрессіі c-fos; це дозволяє припустити, що збільшення рівня c-fos не є причиною виникнення ПОФ. Однак, як вже сказано вище, експресія білків BMP 2 і BMP 4 значно впливає на процес розвитку ПОФ. Цікаво також відзначити, що експресія c-fos і c-jun м РНК відбувається скоординовано in vivo і in vitro і що білок BMP 4 відповідальний за регуляцію своєї експресії. При вивченні лімфобластних клітин людей з сімей, в яких зустрічається ПФО, було встановлено, що у них збільшено вміст не тільки м РНК BMP 4, але і рецепторів серінових / треонінових киназ, з якими білок BMP 4 утворює гетеромерного комплекс. При цьому таке збільшення спостерігалося як у хворих ПФО, так і у здорових, причому підвищення рівня м РНК BMP 4 і самого білка спостерігалося у всіх тканинах організму, хоча підвищення було неоднаковим. Таким чином, можна зробити висновок, що ген BMP 4 є найбільш вірогідною причиною, що викликає дане захворювання. Проте досі залишаються відкритими такі питання: за яких умов відбувається гіперекспресія BMP 4, яка молекулярна регуляція гена BMP 4, яким чином клітина сприймає сигнал білка BMP 4, який механізм захисту фібробластів шкірного покриву та ін. Лікування. Чисто хірургічні спроби висічення частини вогнища у хворого з прогресуючим осифікуючий миозитом не приводять до успіху. В області оперативного втручання нерідко дуже швидко розвивається оссіфікати ще більшого розміру. R. Smith та ін. (1976) описали свій досвід лікування 8 хворих з прогресуючим осифікуючий миозитом. Всім хворим вони призначали дифосфонати дісодіум етідронат (Ендре), намагаючись придушити звапніння в знову з'являються осередках ураження; у 5 з них ектопічна кістка була оперативно видалена. Ендре іноді уповільнює процес мінералізації новоутвореного матриксу після хірургічного видалення, однак таке уповільнення не може бути передбачене. Різний ефект Ендре може залежати частково від величини поглиненої речовини та активності знов утворюється кістки. RS Illingworth (1971) назвав прогресуючий осифікуючий міозит жахливим захворюванням, при цьому він вважав головною метою запобігання утворення в тканинах нових осередків звапніння - окостеніння. Роль кортикостероїдів залишається далеко не дозволеної. RS Illingworth лікував 2 хворих, у одного позитивного результату не було, у другого ремісія захворювання, що тривала 16 років, дозволила автору вважати, що кортикостероїди можуть відігравати певну роль у лікуванні прогресуючого миозита. Він наводить таблицю з негативними результатами лікування кортикостероїдами у 12 авторів. Лікування гідрокортизоном, трийодтироніном, пропілтіоурацилом не дало позитивного результату. Хворий, який отримував дексаметазон в зростаючих дозах, зазначав поліпшення стану при загостренні захворювання, але прогресування хвороби тривало. С. Т. Зацепін Кісткова патологія дорослих