СУЧАСНІ МЕТОДИ лабораторно підтверджених ІНФАРКТУ МІОКАРДА - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? РЕКОМЕНДАЦІІУДК 616.127-005.8СОВРЕМЕННИЕ МЕТОДИ лабораторно підтверджених ІНФАРКТУ МІОКАРДАН. Г. ЗАЛЕВСКАЯМУЗ «Міська клінічна лікарня № 1», м Белгородe-mail: zalevskaya @ bsu. edu. ru У статті розглядається роль сучасних лабораторних методів, які можуть бути застосовані для діагностики інфаркту міокарда, прогнозування ускладнень, оцінки ефективності лікування, аналізується взаємозв'язок факторів ризику і прогностична значимість різних лабораторних методів. Основний акцент зроблений на практичній рекомендації про діагностичної значущості визначення вмісту в крові маркерів інфаркту міокарда (тропонинов Тп Т і Тп I), ферментативної активності креатинкінази (КК) і ізофермента МВ-КК, лактатде-гідрогенази (ЛДГ), міоглобіну (МТО). Ключові слова: інфаркт міокарда, тропоніни, креатінкі-називаються, лактатдегідрогенази, міоглобін. Інфаркт міокарда (ІМ) - основна нозологічна форма, що входить до групи ішемічної хвороби серця (ІХС). ІМ - це ішемічний некроз ділянки м'яза серця, що виникає внаслідок порушення балансу між потребою міокарда в кисні і доставкою його по коронарних судинах. У зоні ішемії клітини міокарда зазнають дві фази структурних змін: фазу оборотних і фазу необоротних змін. У оборотну фазу розвиток некрозу можна попередити відновленням кровотоку, а в необоротну загибель клітин настає навіть після відновлення кровотоку. ІМ характеризується зоною некрозу всіх елементів паренхіми і строми міокарда, навколо якої є ділянки дистрофії і некробіозу. Діагноз ІМ ставиться при наявності типових ангінозних болів тривалістю не менше 30 хвилин, характерною картини ЕКГ (підйом зубця БТ, формування патологічного зубця Q) і підйому кардиоспецифических маркерів. Клінічний метод є провідним, але розпізнавання ІМ, особливо в ранні терміни, у випадках його атипового перебігу, повторних ІМ буває скрутним. ЕКГ також незавжди буває абсолютним. Дані лабораторних тестів несуть додатковий внесок у підвищення ефективності діагностики цього захворювання. У той же час при вирішенні питання про діагностичної значущості зміни клінікобіохіміческой показника необхідно враховувати можливість наявності у пацієнта захворювань паренхіми печінки, ендокардиту, міокардиту, вплив фармакологічних препаратів на результати дослідження. Методи дослідження. Лабораторне підтвердження гострого інфаркту міокарда засноване на виявленні неспецифічних показників тканинного некрозу і запальної реакції міокарда, а також виявленні гиперферментемии, показниках міоглобіну і тропонинов. Неспецифічна реакція організму на виникнення гострого інфаркту міокарда пов'язана з розпадом м'язових волокон, всмоктуванням продуктів розщеплювання білків в кров, місцевим асептичним запаленням серцевого м'яза. Основними клініко-лабораторними ознаками, що відображають ці процеси, є: • підвищення температури тіла від субфебрильних цифр до 38,5-390С (виявляється до кінця першої доби від початку захворювання і при неослождённом перебігу інфаркту зберігається протягом тижня); • проявом неспецифічної реактивності організму у відповідь на пошкодження міокарда є поліморфноклітинний лейкоцитоз, який виникає протягом декількох годин після появи ангінозного болю і зберігається протягом 3-7 діб і часто досягає значень 12-15х109 / л; • зсув лейкоцитарної формули крові вліво, за рахунок паличкоядерних нейтро-філів , анеозінофілія; • ШОЕ збільшується зазвичай через кілька днів від початку захворювання і може залишатися підвищеною протягом 2-3 тижнів. Нормалізація показників периферичної крові відбувається в різний час, залежно від обсягу і ступеня ішемічного ураження, а також від реактивності та стану компенсаторних резервів організму пацієнта. Однак кількість лейкоцитів знижується швидше (до початку другого тижня), тоді як ШОЕ нормалізується протягом 3-4 тижнів. Тривале збереження (більше одного тижня) лейкоцитозу або / і помірною лихоманки у хворих на гострий інфаркт міокарда свідчить про можливий розвиток ускладнень (пневмонія, плеврит, перикардит, тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії). Поява в крові С-реактивного білка свідчить про наявність трансмурального ІМ. Основною причиною підвищення активності вмісту ферментів в сироватці крові у хворих на гострий ІМ є руйнування кардіоміцетов і вихід звільнилися клітинних ферментів в кров. При надходженні хворого в стаціонар в ранні терміни після появи клінічних ознак ІМ бажано визначати активність декількох ферментів: КРЕА-тінкіназу (КК) і її ізоферменту КК-MB, лактатдегідрогенази (ЛДГ) і її ізоферментів (ЛДГ1-2), аспартаттрансаміназу (Ас АТ) , а також кардіоспеціфічних маркерів (тропонинов T і I). Табл. 1 і 2 показують діагностичну чутливість лабораторних методів при гострому інфаркті міокарда в залежності від тривалості симптомів. Виявлено, що діагностична чутливість всіх параметрів при ІМ залежить від тривалості больового нападу. Якщо біль відзначалася протягом 4-6 годин, рівень міоглобіну підвищується у всіх пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, тоді як СК-МВ / mass збільшувався у 83% і тропонин - у 50%. Загальна чутливість для трьох параметрів стає 98%. Міоглобін - перший з трьох зростає і потім повертається до відсікає значенням на другий день, тоді як СК-МВ / mass нормалізується між 3 і 4 днем, а тропонин - I між 6 і 8 днем. Тропонін I досягає максимуму на другий день. Це максимальне значення в 30-50 разів перевищує відтинає. Величина відмінності від відсікаючого значення для тропонина I більше, ніж для міоглобіну (8-10 разів) або СК-МВ / mass (14-36 разів). У хворих зі стабільною стенокардією може підвищуватися рівень міоглобіну і СК-МВ / mass, і відсутніми зміна рівня серцевих тропонінів, що є диференційно діагностичним критерієм. У пацієнтів з нестабільною стенокардією може бути відзначене підвищення значень тропонина I і СК-МВ / mass, тоді як міоглобін не змінюється. Міоглобін, СК-МВ / mass і тропонин I показують високу чутливість (98%) в розпізнаванні гострого інфаркту міокарда, в той же час кінетика їх змін різна. Значення міоглобіну нормалізуються на 2 день після нападу, СК-МВ / mass - між 3 і 4 днем, а тропонина I - між 6 і 8 днем. Якщо набір симптомів невідомий, то динаміка цих трьох параметрів та узгодження її по кожному окремо робить можливим висновок про характер клінічної картини. Таблиця 1Временние інтервали діагностичної значущості дослідження активності ферментів при гострому інфаркті міокарда№ п / п Найменування ферменту Початок підвищення активності (ч) Максимальне підвищення активності (ч) Тривалість гиперферментемии * Терміни нормалізації актівності1Ас АТ2 l - 324-3б72 ч3б-72 ч2Ал АТ2 l - 3б -1212 чб-12 ч3ЛДГобщб-128 7 - б СО1-2 нед.2-3 нед.4ЛДГ1б-123б-721-2 нед.2-3 нед.5ЛДГ2б-122 7 - б со1-2 нед.3 тижнів. б KKб-1218-243-4 сут.4 сут.7KK-МВ4-б4-1224 ч24-48 ч Таблиця 2Діагностіческая чутливість та специфічність лабораторних тестовпрі інфаркті міокарда Патологія, лабораторний тест Чутливість,% Специфічність,% Аспартатамінотрасфераза89-9748-88Kреатінкіназа общая98- 1005 1 00 00через 4 часа2089через 10 часов5983Kреатінкіназа МВ94-10098-100через 4 часа1б87через 10 часов5387Kреатінкіназа МВ (mass) 94-10098-100через 4 часа4994ЛДГ общая8788ЛДГ140-9085Міоглобін75-9570Тропонін Т> 9880через 4 часа50100через 10 часов100100через 7 суток84100Тропонін I> 9895Еще недавно багато медичні центри в практиці використовували оцінку динаміки ферментів СК і СК-МВ з інтервалами 4-8 годин. Зараз доступність імуно-хімічного визначення міоглобіну, СК МВ / ша ББ, тропонина I має кілька переваг. Час, необхідний для аналізу коротко, є умови для визначення одиничного зразка. Більш того, дослідження забезпечують нові можливості в діагностичній чутливості і специфічності, контролі лікування, оцінці ризику в розвитку захворювання, наступних особливостей нестабільної стенокардії. Маючи на увазі відмінності в кінетиці цих маркерів ІМ, необхідно чітке узгодження часу забору крові у пацієнта. Стандартний підхід (МГБ10): забір крові при надходженні до стаціонару; через 2 години після початку больового симптому; через 4 години; через 8 годин; щодня протягом 8 днів для контролю лікування і визначення прогнозу. Аспартатамінотрансфераза (№ 6-40 МО / л). Ас АТ є тестом діагностики ІМ на рівні надання першої допомоги в невеликих клінікодіагностіческіх лабораторіях (КДЛ). У типових випадках гострого ІМ активність Ас АТ стає вище через 6-12 годин після появи ангінозних болів і досягає максимуму через 18-36 годин і повертається до норми до 3-4 дня захворювання. Коли підйом активності пов'язаний із супутніми патологічними процесами (хронічний гепатит, панкреатит та ін.) Необхідно визначати ставлення Ас АТ до апаніна-мінотрансферазе (Ал АТ). Слід пам'ятати, що при ІМ ставлення Рітіса Ас АТ / Ал АТ більше 1,33, а при захворюваннях печінки відношення менше 1,33. Розглянемо приклад: хворий N поступив в кардіологічне відділення № 1 білгородської міської лікарні № 1. При надходженні в нього були взяті аналізи на трансамінази. Активність Ас АТ склала 69,2 МО / л, Ал АТ 28,8 МО / л, ставлення Рітіса 2,4. Але саме по собі це підвищення ще не може вказувати, що у хворого ІМ, необхідно додаткове лабораторне дослідження інших ферментів, які можуть достовірно підтвердити попередній діагноз. Креатинкіназа (10-195 МО / л). КК міститься в скелетних м'язах, міокарді, головному мозку і щитовидній залозі. Тому збільшення активності цього ферменту в сироватці крові можливо не тільки при гострому ІМ, але і при цілому ряді клінічних ситуацій (при важкій фізичному навантаженні, після хірургічного втручання, у хворих м'язовою дистрофією, міопатію, при інсультах, при гіпотиреозі, після проведення коронароангиографии та ін .). При розвитку інфаркту підвищення активності КК у крові відзначається зазвичай через 6-8 годин після нападу. До кінця першої доби рівень ферменту в 3-20 разів перевищує норму, через 3-4 доби від початку захворювання повертається до початкових значень. Підвищення активності КК у крові визначається практично у всіх пацієнтів з ІМ. Необхідно визначати активність КК при надходженні і потім з інтервалом в 8-12 годин, у випадках повторення болів визначають відразу і через 12-24 години після ангінозного нападу. З огляду на те, що підвищення активності КК відзначається при травмах скелетних м'язів, включаючи судоми і тривалу іммобілізацію, некоронарогенних захворюваннях міокарда, хірургічних операціях, при тромбоемболії легеневої артерії, додатковим критерієм для постановки діагнозу ІМ із збільшеною активністю КК і Ас АТ є величина відносини КК / Ас АТ. Якщо це відношення більше 14, 20 і 25 відповідно при активності КК до 1200 МО / л і більше, то з вірогідністю 95% можна говорити про наявність у пацієнтів ІМ. На прикладі пацієнта М ми бачимо наступне: при надходженні до стаціонару був узятий аналіз на Ас АТ 108,5 МО / л Ал АТ 81,7 МО / л, КК 562 МО / л, а ставлення КК / Ас АТ 5,1, але специфічним лабораторним тестом гострого ІМ є визначення МВ-фракції КК (0-24 МО / л). Підвищення активності МВ-фракції КК, що міститься переважно в міокарді, специфічно для пошкодження серцевого м'яза, в першу чергу, для гострого інфаркту міокарда. МВ-фракція КК не реагує на пошкодження скелетних м'язів, головного мозку і щитовидної залози. Через 3-4 години від початку нападу активність МВ-КК починає зростати, через 10-12 годин досягає максимуму, через 48 годин від початку ангінозного нападу повертається до вихідних цифр. Це підтверджує приклад пацієнтки Ь: проведений аналіз на МВ-КК - 64,2 МО / л. При повторному дослідженні активність ферменту зросла до 107,4 МО / л. Ступінь підвищення активності МВ-КК в крові в цілому добре корелює з розміром інфаркту міокарда: чим більше обсяг ураження серцевого м'яза, тим вище активність МВ-КК. Головним достоїнством визначення МВ-КК є не те, що воно дозволяє поставити діагноз гострого ІМ в лабораторії, а те, що всі інші причини підвищення активності МВ-КК досить виключити за допомогою анамнезу і найпростіших клінічних досліджень. Лактатдегідрогеназа (0-248 МО / л). Активність ЛДГ підвищується при захворюваннях міокарда, печінки, шоці, застійної недостатності кровообігу, тромбоемболія легеневої артерії, коронароангиографии, важкої фізичної навантаженні та ін. При гострому ІМ вона наростає повільніше, ніж КК і МВ-КК і довше залишається підвищеною. Активність ЛДГ підвищується через 5-6 годин від початку больового нападу, через 2-3 доби настає пік активності і нормалізується на 8-14 добу. Повторний підйом активності ЛДГ може свідчити як про повторне ІМ, так і бути наслідком вторинного ураження паренхіми печінки, що виник внаслідок зниження скорочувальної здатності серцевого м'яза. Більш специфічним визначенням є визначення ізоферментів ЛДГ. Ізофермент ЛДГ1 більш специфічний для уражень серця, хоча він також присутній не тільки в м'язі серця, а й в інших органах і тканинах, включаючи еритроцити. Активність ЛДГ1 при ІМ підвищується через 3-4 години і може залишатися збільшеною протягом 10-15 діб. Найбільш високу діагностичну значимість підвищення ЛДГ1 має в першу 16-20 ч ІМ, коли загальна ЛДГ не перевищує норми. Відносне підвищення активності ЛДГ1 може спостерігатися і після того, як загальна ЛДГ повернулася до норми. Діагностичним критерієм є не тільки збільшення активності ізоферментів а й зміна ставлення ЛДГ1 / ЛДГ2. У хворих ІМ воно складає 0,76 і вище при нормі 0,45-0,74. Чутливість цього показника як діагностичного тесту ІМ становить 40-95%, а специфічність - 85%, що по діагностичної ефективності наближається до визначення КК-МВ. Це підтверджується на практиці: хвора Б поступила в стаціонар з діагнозом гострий коронарний синдром. Дані КК 56,2 МО / л, загальна - ЛДГ 245 МО / л, але изофермент ЛДГ1 був підвищений. Гаммаглутамілтрансферази (0-55 МО / л). Динаміка зміни активності гамма-глютамілтрансферази (ГГТ) характеризує ефективність рубцювання нек-ротізірованной зони міокарда. Нормалізація активності до 4-5 тижні свідчить про завершення цього процесу, що є гарним прогностичним ознакою. При цьому необхідно виключити можливість гиперферментемии ГГТ, пов'язаної з наявністю холестазу, цирозу печінки, злоякісних пухлин печінки і підшлункової залози. Міоглобін. Міоглобін - це гемопротеинов, зазвичай знаходиться в скелетної та серцевої м'язової тканини, він відповідає за доставку кисню в клітини м'язової тканини. Пошкодження м'язових клітин призводить до його швидкого вивільнення і потрапляння в кров'яне русло завдяки малому розміру. Так як міоглобін міститься в скелетної мускулатури, його специфічність для діагностики ІМ така ж, як КК, але нижче, ніж МВ-КК. Зрозуміло, що некроз міокарда створює передумови для збільшення надходження в кров не тільки ферментів, але й іншого вмісту міоцитів, зокрема міоглобіну. На цьому заснований діагностичний тест - визначення вмісту міоглобіну в крові, який в нормальних умовах не перевищує 85 нг / мл, а при інфаркті міокарда може підвищуватися до 1000-1500 нг / мл і більше. Діагностичного значення миоглобин досягає рівень підвищення вже через 4 години після больового нападу. Однак тримається висока концентрація всього кілька годин. Маленька молекулярна маса дозволяє міоглобіну легко проходити через гломерулярну мембрану нирок, що призводить до швидкого падіння його концентрації в плазмі крові. Якщо не повторювати аналіз, то можна припустити пік його концентрації. Тому нормальні результати визначення рівня міоглобіну в крові аж ніяк не виключають гострого інфаркту міокарда. У цьому діагностична цінність визначення міоглобіну значно поступається вимірюванню активності КК, а тим більше МВ-КК. Перевагу вимірі концентрації міоглобіну можна віддати лише в разі надходження хворих у стаціонар менш ніж через 6-8 годин після нападу. Можна зробити висновок про недоцільність вимірювання концентрації міоглобіну в сечі, так як показано, що при високій концентраційної здатності нирок концентрація в сечі може бути високою і у абсолютно здорових людей. Тропоніни. Тропоніни являють собою універсальну для поперечно мускулатури структуру чистовий природи, що локалізуються на тонких міо-філаментах скорочувального апарату міокардіоцити. Тропонінового комплекс складається з трьох компонентів: тропонин С - відповідальний за зв'язування кальцію, тропонин Т - призначений для зв'язування тропоіозіна, тропонин I - призначений для інгібування цих процесів. edu.