Синдром і хвороба Іценко-Кушинга | Новини кардіології

Зміст Поширеність синдрому та хвороби Іценко-Кушинга в загальній популяції становить 0,1%, при цьому серед них переважають пацієнти з хворобою 80%. Частіше хворіють жінки (співвідношення чоловіків до жінок становить 1: 4). Захворювання, як правило, маніфестує в періоди гормональної перебудови: у дівчат в період статевого дозрівання, у вагітних, після пологів або абортів, при клімаксі. Обидва ці стани характеризуються гиперкортицизмом надлишковою продукцією кірковим речовиною наднирників глюко- і, меншою мірою, мінералокортикоїдів. Принциповою відмінністю між синдромом і хворобою Іценко-Кушинга є відмінність локалізації первинного ураження. При хворобі Іценко-Кушинга спостерігається первинне ураження гіпофіза або гіпоталамуса, з надлишковою продукцією адренокортикотропного гормону (АКТГ) або (рідше) кортікотропінрілізінг-гормону, що обумовлює розвиток вторинної двосторонньої дифузійної гіперплазії коркового речовини надниркових залоз з підвищенням освіти кортизолу. У більшості випадків хвороба Іценко-Кушинга пов'язана з доброякісною аденомою гіпофіза, часто мікроскопічних розмірів. Рідко причиною розвитку цієї хвороби є ектопічні злоякісні пухлини, які продукують АКТГ або АКТГ-подібні пептиди, що локалізуються в бронхах, вилочкової залозі, підшлункової або передміхурової залозах і ін. Розвиток синдрому Іценко-Кушинга пов'язано з кортізолсекретірующей пухлиною (аденома або аденокарцинома) одного з надниркових залоз ( при первинному синдромі Іценко-Кушинга) або тривалим лікуванням глюкокортикоїдами (екзогенний синдром). Патогенез АГ при цій формі вторинної гіпертензії остаточно не встановлений. Передбачається, що підвищення АТ зумовлено: 1) гиперпродукцией кортизолу з активацією ЦНС; 2) підвищенням чутливості судин до вазоконстрикторного дією норадреналіну та інших вазопресорних агентів; 3) затримкою нирками натрію і води зі збільшенням ОЦП, так як гіперкотрізолемія, як правило, поєднується з надмірною освітою минералокортикоидов; 4) надмірним утворенням ангіотензину II. Клінічні прояви при синдромі і хвороби Іценко-Кушинга подібні і обумовлені змінами гормонального спектру крові. Характерно ожиріння, місяцеподібне обличчя, м'язова слабкість і атрофія м'язів, багряні смуги, частіше внизу живота, гіпертрихоз, гірсутизм. Артеріальна гіпертензія при гиперкортицизме, як правило, не досягає високих цифр, носить систоло-діастолічний характер, протікає без кризів і має відносно доброякісний перебіг. Але при несвоєчасному виявленні та відсутності лікування вона може призводити до судинних ускладнень і смерті. При лабораторному дослідженні виявляються полицитемия, лейкоцитоз, зниження толерантності до глюкози, помірна гіпокаліємія. Діагноз підтверджується визначенням екскреції 17-оксикетостероїди (17-ОКС) і 17-кетостероїдів (17-кс) з сечею за добу. При підвищеній екскреції переходять до наступного етапу діагностики: визначення рівня АКТГ в крові і дексаметазоновой пробі. Тест з дексаметазоном проводиться наступним чином. Увечері (від 23 до 24 годин) хворий приймає 1 мг дексаметазону. Забір крові для визначення рівня кортизолу виробляють на наступний ранок в 8:00. За норму приймається зниження кортизолу нижче 5 мкг / дл. Якщо у хворого зниження вмісту кортизолу не спостерігається, проба розцінюється як позитивна і необхідне подальше дообстеження. Можливо визначення кортизолу в сечі, при цьому зміст показника, що перевищує 100 мкг / добу, свідчить про його надлишково освіті. Проба з дексаметазоном має високу чутливість і розглядається як найбільш точний метод діагностики, однак, має недостатню специфічність (70-80%). Хибнопозитивні результати спостерігаються при стресі, вагітності, алкоголізмі. Проба з дексаметазоном дозволить не тільки довести генез артеріальної гіпертензії, а й провести диференційовану діагностику між синдромом і хворобою Іценко-Кушинга, що надалі полегшить уточнення локалізації процесу. При цій хворобі відзначаєте поряд з підвищенням рівня кортизолу підвищення АКТГ в базальних умовах і придушення його секреції після прийому 1 мг дексаметазону. Паралельно відзначається зниження вмісту 17-ОКС в крові і сечі При синдромі Іценко-Кушинга за механізмом зворотного зв'язку підвищення освіти кортизолу призводить до придушення синтезу АКТГ і зниження його рівня в крові, а прийом дексаметазону не впливає на активність утворення кортизолу і його вмісту в плазмі крові . Визначення тільки рівня кортизолу має обмежене диференціальне діагностичне значення і не дозволяє відрізнити хворобу від синдром Враховуючи наявність хибнопозитивних результатів «нічний» дексаметазоновой проби, при її позитивному результаті доцільно проведення «низькодозового дексаметазонового тесту» з дводенним прийомом дексаметазону в дозі 0,5 мг 4 рази на добу. Якщо в результат 2-денного прийому препарату концентрація кортизолу зменшується на 50% і більше, то ймовірність гиперкортицизма надзвичайно мала. На користь синдрому Іценко-Кушинга каже рівень кортизолу в сечі, що перевищує 100 мкг / добу, а вміст 17-гідрокортікостероідов більше 2, мг / сут. Значне підвищений вміст кортизолу після проби з дексаметазоном може свідчити про злоякісному процесі в надниркових карциномі. Після визначення рівня АКТГ, для визначення подальшої тактики обстеження хворих необхідне проведення ще одного дексаметазонового тесту проби з високою дозою дексаметазону (8 мг дексаметазону на добу протягом 2 днів). До і після призначення дексаметазону визначають рівень кортизолу, 17-гідрокортікостерона. Зниження рівня кортизолу більш ніж на 90% і 17-гідрокортизону на 65% розцінюється як позитивна проба, яка підтверджує наявність хвороби Іценко-Кушинга. Провести диференціальну діагностику хвороби та синдрому допомагає і проба з кортікотропіносвобождающім гормоном, який вводять внутрішньовенно в дозі 100 мг. При хворобі Іценко-Кушинга спостерігається значне підвищення концентрації АКТГ і кортизолу, а пректопіческой локалізації пухлини введення препарату суттєво не впливає на рівень досліджуваних показників. В стаціонарах, де є відповідне обладнання та кваліфіковані фахівці, з метою підтвердження локалізації процесу, проводять забір крові з кам'янистих синусів з наступним визначенням рівня АКТГ. Підвищення показника в порівнянні з рівнем в периферичної крові більше, ніж в 3 рази вказує на ураження гіпофіза. Після уточнення первинності або вторинності гиперкортицизма необхідно провести додаткові методи дослідження, спрямовані на виявлення локалізації пухлини. При підозрі на пухлину гіпофізу проводять променеву діагностику. Діагностична цінність рентгенодіагностики досить обмежена і показано проведення комп'ютерної томографії або ядерно-магнітного резонансного дослідження області турецького сідла. При пухлини надниркових залоз скріннірующім методом може бути ультразвукове дослідження. Цінним методом є селективна артеріографія і флебографія з роздільним забором проб крові з обох надниркових вен. Високоінформативним є проведення сцинтиграфії з 6 -131I- йодометіл-19-нормохолестеріном, володіючи здатністю вибірково накопичуватися в кортізолпродуцірующіх пухлинах, даний ізотоп дозволяє виявляти пухлини, які через малі розмірів не видно при томографії. Є. П. Свіщенко і В. Н. Коваленко (2001) наведено алгоритм обстеження хворого з підозрою на гиперкортицизм, представлений на рис. 10.2. Проведення комплексу обстеження не тільки дозволяє довести генез артеріальної гіпертензії, а й уточнити локалізацію процесу. На користь первинного синдрому Іценко-Кушинга (наявність пухлини в надниркових) говорить високий рівень кортизолу в крові та сечі, що не змінюється при дексаметазоновой пробі; низький рівень АКТГ і наявність пухлини або ознак гіперплазії наднирників при інструментальному дослідженні. Для хвороби Кушинга характерний високий вміст кортизолу в крові та сечі, що не змінюється при пробі з дексаметазоном у низькій дозі, але снижающееся при використанні високих доз, нормальний або збільшений рівень АКТГ, що збільшується при проведенні проби з кортікотропіносвобождающім гормоном, а також високий рівень АКТГ в крові з нижнього, кам'янистого синуса. При ектопічної локалізації пухлини спостерігається високий рівень кортизолу, не знижується при дексаметазоновой пробі, що проводиться в низьких або високих дозах. Рівень АКТГ високий і практично не змінюється під впливом введення кортікотропіносвобождающего гормону. * КОГ кортікотропіносвобождающій гормон Рис. 10.2. Алгоритм діагностики синдрому Кушинга Лікування артеріальної гіпертензії у хворих з гиперкортицизмом, як при будь вторинної гіпертензії, найбільш ефективно при усуненні першопричини видалення пухлини, яка продукує АКТГ або кортизол, або гіперплазованих надниркових залоз. Абсолютним показанням до проведення оперативного лікування є наявність злоякісної пухлини. Обсяг операції залежить від характеру і розмірів пухлини, а також від наявності тотальної гіперплазії. При тотальній гіперплазії гіпофіза або великих розмірах аденоми виконують тотальну гіпофізектомія, з подальшою замісною терапією глюкокортикоїдами протягом 4-6 місяців. Додатково може використовуватися променева терапія. Якщо процес зачіпає наднирники, то також можливі різні варіанти оперативного втручання видалення надниркових залоз при гіперплазії або пухлини при аденомі або аденокарцинома. Найбільшу проблему становить лікування хворих з ектопічної локалізацією пухлини, уточнити місце розташування якої не завжди представляється можливим, в цьому випадку, а також при неможливості проведення оперативного лікування призначають медикаментозну терапію. Лікарська терапія в першу чергу повинна бути спрямована на придушення синтезу кортизолу. З цією метою призначають октреотид або сандостатин, кетоконазол (низорал), які володіють здатністю пригнічувати синтез кортизолу в наднирниках. Побічні ефекти терапії токсичну дію на печінку і наднирники, аж до розвитку гострої надниркової недостатності. Крім того, показана позитивна динаміка під впливом застосування аміноглютеміда (ориметен), метіпапона і трілостана. Корекція артеріального тиску повинна проводиться відразу після встановлення діагнозу, можлива і без оперативного лікування з використанням ІАПФ, сартанів і антагоністів альдостерону (верошпірон). Зміст