Сучасні йодофори - ефективні препарати для профілактики та лікування інфекційних ускладнень - Хірургія №01 2005 - Consilium Medicum

Хірургічна інфекція в сучасних умовах є проблемою не тільки клінічною, а й общебиологической, однією з найбільш складних, важких і актуальних проблем медицини, які купують соціально-економічну значимість у масштабах держави. Збільшення числа гнійних захворювань, післяопераційних гнійних ускладнень, почастішання випадків генералізації інфекції і різних токсико-алергічних реакцій значно ускладнюють подальше просування хірургічної науки. Результати лікування хворих з гнійною хірургічною інфекцією залишаються незадовільними; збільшується число важко протікають і не піддаються успішному лікуванню ускладнених форм гнійних захворювань. На тлі зниження загальної реактивності організму частота сепсису при гострих гнійних хірургічних захворюваннях, травмах в результаті гнійних ускладнень після операцій зростає, а летальність залишається на рівні 30 40%. Все частіше спостерігається перехід гострих гнійних процесів у хронічні. Істотно подовжилися терміни лікування хворих з цими захворюваннями. У 30% хірургічних хворих в післяопераційному періоді розвиваються інфекційні ускладнення різної локалізації (область операційного розрізу, органи дихання, органи сечовивідної системи). Надзвичайно актуальна проблема реінфіцірованія ранових поверхонь госпітальними штамами з рук медичного персоналу, постільної білизни, шовного і перев'язувального матеріалу у відділеннях інтенсивної терапії, в групах хворих з обмеженими можливостями пересування (після інсультів, з паралічами різного генезу та ін.). В умовах суворого контролю за внутрішньолікарняної інфекцією гнійні ускладнення в області хірургічного розрізу реєструються в 33 38%, в 0,6 2% інфекції кровотоку, в 2% пролежні. Терміни перебування пацієнтів у стаціонарі збільшуються на 15 18 днів. У структурі внутрішньолікарняних інфекцій в хірургічних стаціонарах частота постін'єкційних інфекцій досягає 20%, а в амбулаторно-поліклінічних закладах 76,5%. Інфіковані шкірні покриви в місці введення судинного катетера є найбільш частим джерелом колонізації та інфекції при знаходженні катетера в судині в період до 10 днів. У США в рік реєструється близько 400 тис. Катетерассоціірованних інфекцій. Змінилася етіологічна структура багатьох захворювань, зросла роль грамнегативноюмікрофлори, стафілокока і умовно-патогенних мікроорганізмів. Частота виділення патогенних стафілококів з ран становить 76,7%. Серед збудників гнійно-запальних захворювань з грамнегативноюмікрофлори найбільш часто виділяються Ps. aeruginosa, Proteus spp., E. сoli, що зумовлюють в 83% випадків нагноєння ран після операцій на черевній порожнині. У посттравматичних ранах стафілокок виявляється в 60 65% випадків, серед яких домінують мікробні асоціації стафілокока з грамнегативною флорою (37%), асоціації грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів: E. coli в 28,2%, Ps. aeruginosa в 13,9%. При хронічно протікають гнійних процесах в ранах найчастіше зустрічається Ps. aeruginosa. Паличка синьо-зеленого гною є причиною 20 80% всіх смертельних результатів в дитячих відділеннях, пульмонологічних центрах, гінекологічних та опікових стаціонарах. У зв'язку з розвитком та удосконаленням методів бактеріологічної діагностики з'явилася можливість точного виділення та ідентифікації мікроорганізмів, що викликають розвиток анаеробної неклостридиальной інфекції. Основними неклострідіальнимі анаеробами є грампозитивні коки (72,6%) і бактерії роду Bacteroides spp. (53%), рідше виділяються грампозитивні неспорообразующие палички (19,3%). При цьому звертає увагу високий відсоток виявлення аеробних і факультативно-анаеробних мікроорганізмів (79%), а також многокомпонентность мікробних асоціацій. Як правило, в інфекційний процес втягуються від двох до чотирьох видів аеробних і факультативно-анаеробних бактерій і один-два, зрідка три види неспорогенних анаеробних бактерій. Полівалентна мікрофлора (чотири мікроорганізму і більше) з переважанням анаеробного компонента виявляється в групі хворих діабетичної, атеросклеротичної гангреною стопи, у хворих з великими і глибокими пролежнями. При остеомієліті в 10 разів частіше зустрічаються анаероби, ніж аероби. Найбільш часто виділяються видами мікробів при остеомієліті є B. fragilis, що продукують чорний пігмент грамнегативні бактерії і анаеробні коки. Іншою особливістю сучасної інфекції є інтенсивний процес формування стійкості проблемних мікроорганізмів до застосовуваних антибіотиків. В даний час більше 80% стафілококів стійкі до пеніциліну, напівсинтетичних пеніцилінів, деяких цефалоспоринів I II покоління. Особливу небезпеку становить поява великої кількості метицилін-резистентного стафілокока у хворих в різних стаціонарах. Грамотрицательная флора в 70 80% випадків стійка до гентаміцину, карбеніциліну і чутлива до поліміксину, амікацину та нетилміцину. Неклостридіальні анаеробні мікроорганізми зберігають свою чутливість до іміпенем, метронидазолу і клиндамицину. В даний час багато антисептичні засоби, призначені для обробки операційного поля, рук хірурга, шкіри перед ін'єкціями, введенням судинних катетерів, ліктьових згинів перед пункцією судин, не завжди забезпечують надійну стерильність. Дослідження останніх років показують, що госпітальні штами мікроорганізмів стійкі до традиційних антисептиків (фурацилін, водний розчин хлоргексидину, розчин калію перманганату). Так, наприклад, в розчині фурациліну Ps. aeruginosa зберігається у кількості 106 КУО / мл. Частота виділення клінічно стійких до фурациліну Staphylococcus spp., Pseudomonas spp. серед контамінантів антисептичних засобів становить 89,6 2,7 і 100,0 0,8% відповідно. Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae, неферментуючі грамнегативні бактерії, гриби, мікробні асоціації сьогодні нерідко є мікробами-контоменантами розчину калію перманганату. У зв'язку з цим викликає подив доцільність використання розчину калію перманганату як антисептик при обробці шкіри в області післяопераційних швів або проблемних ділянок шкіри з метою профілактики та лікування пролежнів методом створення щільного сухого струпа, під яким мікроорганізми інтенсивно розмножуються, як в термостаті. Навряд чи виправдане використання спирту, розчину калію перманганату при обробці шкіри навколо трофічних виразок або спиць апарату Ілізарова. У багатьох країнах ведеться інтенсивний пошук нових препаратів, надійно попереджають поширення госпітальної інфекції. В останні 40 років арсенал таких засобів значно розширився за рахунок впровадження в практику нових препаратів, в тому числі антисептиків з групи йодофори. Про перспективність використання нових йодофори свідчать результати місцевого застосування йодопора иммобилизованного біосумісним сополімером йоду. При нанесенні препарату 204 хворим на післяопераційну рану перед її зашиванням нагноєння рани відзначено тільки в 2,4%, в той час як в контрольній групі частота нагноєння ран склала 10,1%. Відзначено, що йодопор не чинив токсичної дії на тканини, не перешкоджав зрощенню країв рани, загоєння відбувалося за типом первинного натягу. Широкі можливості профілактики та лікування гнійно-запальних процесів відкрилися з появою комплексних сполук йоду з полівінілпіролідоном (ПВП). ПВП синтетичний полімер, не володіє токсичними і антигенними властивостями, здатний оборотно приєднувати інші речовини, в тому числі лікарські токсини, препарати, гормони. ПВП в з'єднанні з йодом утворює водорозчинний комплекс, в якому на 19 молекул ПВП припадає 1 молекула йоду, пов'язана з комплексом електростатичного зв'язком. Мікроструктура молекули має спіральну форму, макроструктура глобулярну. Йод здатний активно окисляти амінокислоти бактеріальних білків, що містять SH- і OH-групи. В основному це бактеріальні ферменти і трансмембранні білки. При окислюванні змінюється їх четвертичная структура і вони втрачають каталітичну і ензимна активність. Ця дія проявляється у ставленні білків бактерій, найпростіших, вірусів, грибів та ін. Йодофори по бактерицидної і вірулоцідной активності значно перевершують настоянку йоду, розчини Люголя і в порівнянні з останніми менш токсичні. Йодофори зберігають високі антисептичні властивості йоду протягом тривалого періоду перебування на шкірі, добре розчиняються у воді, не токсичні при тривалому і частому застосуванні, рідко викликають алергічні реакції, стійкі при зберіганні. Застосовується в даний час в нашій країні комплекс йоду з ПВП повідон-йод має ряд істотних переваг перед іншими йодофори (йодинол, йодонат): зберігає високі антисептичні властивості йоду навіть у присутності крові, плазми, не викликає розвитку резистентних форм мікроорганізмів, не надає алергічної дії на організм, не токсичний. Перевагою йодофори є також гарна розчинність у воді, наявність миючих властивостей у більшості з них. Завдяки перевагам в даний час йодофори в багатьох країнах застосовуються як шкірних антисептиків. Випускається за кордоном субстанція комплексу ПВП з йодом називається ПВПйод (Хемофарм концерн А. Д.), вітчизняний аналог цього препарату Йодопірон. Зарубіжні йодофори (бетадин, повідон-йод та ін.) В різних лікарських формах (розчин, мазь, аерозоль, шампунь, рідке мило, гелі, супозиторії, пудра, серветки разового вживання, шовний та перев'язочний матеріал, просочений препаратом, та ін.) успішно застосовуються для знезараження шкіри рук хірурга і операційного поля, профілактики та лікування ранової інфекції, місцевому лікуванні опіків. Заслуговують на пильну увагу експериментальні дані і клінічний досвід застосування повідон-йоду при лікуванні перитоніту і профілактики утворення спайок в черевній порожнині.