Парасомнии дитячого віку

А. В. ЯКУНІНА, доцент кафедри неврології та нейрохірургії, кандидат медичних наук; А. В. ЗАХАРОВ, асистент кафедри неврології та нейрохірургії, кандидат медичних наук ГБОУ ВПО Сам ДМУ Мінздоровсоцрозвитку Росії (м Самара) Це щось знаходиться близько сну Парасомнии (від грец. Para щось, що знаходиться близько; від лат. Somnus сон) стану в вигляді рухових, вокальних або ментальних феноменів, що виникають під час сну. Парасомнии досить варіабельні у своїх клінічних проявах, але активація вегетативних реакцій і скелетної мускулатури характерні для всіх парасомній. Найбільш часто парасомнии виникають в дитячому віці і викликають великі труднощі у своїй інтерпретації. Будь-яка з парасомній може виникнути у дитини, в інших відносинах абсолютно здорового. Більшість дитячих парасомній зменшуються за частотою та інтенсивністю в міру дозрівання нервової системи. Пацієнти з парасомниями зазвичай не мають скарг на виражену денну сонливість або инсомнию. Однак, коли небажані нічні феномени виникають часто, вони можуть приводити до переривання процесу сну і зменшувати його відновлює дію, наслідком чого можуть бути втома і денна сонливість, а також явища гіперактивності. Більшість дитячих парасомній розвиваються під впливом генетичних факторів або пов'язані з особливостями розвитку центральної нервової системи як у внутрішньоутробному, так і в постнатальному періодах. Однак і фактори навколишнього середовища, і соціальні, і емоційні чинники також мають значення для дебюту парасомнии. Існують роботи, що доводять зв'язок між рівнем тривожності і всіма парасомниями, особливо снохождением і енурезом. Еволюція парасомній проходить деякі фази. Між дитячим періодом і двома роками життя має місце недиференційована фаза, під час якої прояви парасомній є неспецифічними і мають неповну вираженість характерних рухових і поведінкових феноменів. Після 2 років симптоми консолідуються в більш розпізнавані парасомнии. На цій фазі багато парасомнии, що відзначалися в попередній фазі, розцінюються як тільки почалися. У цьому віці різні парасомнии можуть відзначатися одночасно або послідовно. Тільки з появою методики відеополісомнографіческого дослідження стало можливим проводити диференційний діагноз між різними формами парасомній і розробити досить чіткі клініко-інструментальні критерії. На даний момент налічуються близько 23 нозологічних форм парасомній. Сучасна класифікація парасомній базується на стадії сну, в якій вони виникають. Так, відповідно до міжнародної класифікації розладів сну виділяють: парасомнии, пов'язані з порушенням активації (пробудження) і виникають, як правило, в поверхневі стадії сну; парасомнии порушення переходу сон неспання; парасомнии, асоційовані з швидким (REM) сном; інші парасомнии. Сонне сп'яніння, снохождение і нічні страхи До парасомнии порушення активації відносять сонне сп'яніння (пробудження зі спутаним свідомістю), снохождение і нічні страхи. Характерно виникнення цих феноменів в певний період сну (частіше через 1 3 години після засинання, тобто під час переходу від фази повільного сну у фазу швидкого сну). Найбільш часто парасомнии виникають в дитячому віці і викликають великі труднощі у своїй інтерпретації. Будь-яка з парасомній може виникнути у дитини, в інших відносинах абсолютно здорового. Більшість дитячих парасомній зменшуються за частотою та інтенсивністю в міру дозрівання нервової системи. Сонне сп'яніння характеризується затьмаренням свідомості під час або після пробудження, відзначається дезорієнтація, сповільненість мови і психічних реакцій на тлі низького рівня рухової активності. У дітей раннього віку епізоди можуть починатися стогоном і рухами кінцівок, криком або плачем і здивованим або збудженим виразом обличчя. Інтенсивні спроби розбудити дитину часто невдалі. Як правило, епізод триває кілька секунд або хвилин, зазвичай пацієнт амнезірует даний стан після ранкового пробудження. Снохождение (сомнамбулізм) характеризується комплексом рухових автоматизмів, що відрізняються вставанням з ліжка і ходьбою. Зустрічається у 10 30% дітей від 4 до 6 років, зменшується у міру дорослішання, виникаючи у дорослих не більше ніж в 3 4% випадків. Епізод снохождения триває від декількох до 30 хвилин. Дитину можуть виявити вартим біля ліжка батьків або в іншій кімнаті. Іноді він може демонструвати неадекватну поведінку або вчиняти неусвідомлені вчинки. Виділяють ажитированной форму снохождения, яка зустрічається у старших дітей і може проявлятися рвучкими спробами втекти. При цій формі високий ризик заподіяння собі ушкоджень. Нічні страхи є найбільш драматичними і викликають тривогу батьків розладами сну у дітей. Вони характеризуються епізодами ажитації, що виникають в нічний час і супроводжуються яскравими вегетативними проявами. Початок нападів зазвичай раптове, з пронизливим криком або плачем і вираженої вегетативної активацією: тахікардією, мідріазом, рясним потовиділенням, почервонінням шкіри. Дитина зазвичай сідає в ліжку з виразом страху на обличчі. Можуть виникати рухові феномени, під час яких він може здійснювати рухи, що нагадують спробу втекти від переслідує його страхітливого сновидіння. Після закінчення епізоду парасомнии, тривалість якого може спостерігатися кілька хвилин, дитина знову засинає. Після ранкового пробудження дитина амнезірует відбулося з ним вночі. Нічні страхи необхідно диференціювати з комплексними парціальними епілептичними нападами. Порушення активації сну зазвичай мають доброякісний перебіг і з віком, як правило, зникають або стають рідше. У профілактиці важливим є дотримання гігієни сну і формування правильного ритуалу відходу до сну. У разі гіперактивності дитини під час нападів слід заздалегідь вжити заходів безпеки (закрити вікна і двері, прибрати з кімнати потенційно травмуючі речі). Якщо епізоди повторюються часто, може бути рекомендований післяобідній сон або короткий вечірній сон. Практикується також програмований пробудження (дитини пробуджують за 15 30 хвилин до того часу, в який зазвичай виникає парасомнии, а через 5 хвилин знову укладають спати). Медикаментозне лікування застосовується у важких випадках, при частих епізодах розлади сну. Використовують препарати бензодіазепінового ряду, зокрема селективні бензодіазепіни, що відносяться до Z-гіпнотікі. Коли порушений перехід зі сну в пильнування Серед парасомній, пов'язаних з порушенням переходу сон неспання, виділяють ритмічні рухові розлади, сонні старти, сноговорение, а також нічні судоми ніг. Енурез одна з актуальних проблем дитячого віку. За міжнародними рекомендаціями проблему енурезу як форми парасомнии слід розглядати після 6 років у хлопчиків і після 5 років у дівчаток. До цього рубежу даний стан є віковою нормою і, як правило, не вимагає втручання фахівця. Ритмічні рухові розлади (сонна яктація) вперше були описані в 1905 р як нічні «гойдання» голови. Дана форма парасомнии характеризується серіями стереотипних повторних рухів, зазвичай голови і шиї. Руху, як правило, виникають перед засипанням або негайно після засипання і тривають під час поверхневого сну. Епізод може тривати від декількох секунд до 30 хвилин. Іноді рухи можуть досягати ступеня рухової бурі. При значній тривалості і вираженості ритмічних рухових розладів і високий ризик травми голови застосовують м'які бортики для ліжок або індивідуальні засоби захисту, що надягають на голову дитини під час сну. Сонні старти (гіпнагогіческіе здригування, нічні здригування, сон-асоційовані миоклонии) проявляються миоклоническими здригуваннями в період переходу з неспання в сон. Здригування при засипанні зустрічаються у 50 70% здорових людей. Диференціальна діагностика проводиться з миоклоническими нападами, періодичними рухами кінцівок. При відсутності впливу на засинання дана форма парасомнии носить доброякісний характер і не потребує лікування. Сноговоріння найпоширеніша форма парасомнии, що зустрічається у 10% дітей. Проявляється проголошенням слів, фраз, нерідко не мають сенсу, криками уві сні. Про наявні епізодах сноговоренія пацієнти не пам'ятають. Провокуючими факторами є емоційні переживання протягом дня, конфліктні ситуації, лихоманка. У пацієнтів нерідко є спадкова обтяженість з даного розладу. У 80 90% випадків епізодами сноговоренія передує активація ЕЕГ в поверхневому і дельта-сні. При відсутності вторинного генезу дана парасомнии не несе будь-якої загрози для життя і здоров'я дитини і, як правило, не вимагає медичного втручання, регресуємо у своїх клінічних проявах з дорослішанням дитини. Нічні судоми ніг (крамп) у вигляді хоча б одиничного епізоду спостерігаються у 18% людей. Крамп виникають спонтанно, не перевищують декількох хвилин, лише в поодиноких випадках за тривалістю наближаються до години. Факторами, що провокують нічні крамп у дітей, є метаболічні порушення, порушення в роботі щитовидної, паращитовидної залоз, захворювання нирок. Парасомнии, асоційовані з фазою швидкого сну До парасомнии, асоційованим з фазою швидкого сну, відносять сонний параліч, розлад поведінки в REM-сні, нічні кошмари. Сонний параліч зустрічається у 15% дітей. Основна скарга полягає в неможливості протягом, як правило, декількох секунд виконувати довільні рухи. Виникає даний стан зазвичай при пробудженні, якщо таке відбувається зі стадії REM-сну. Диференціальний діагноз проводиться з нарколепсією, ідіопатичною гіперсомніей. Розлад поведінки в стадії REM-сну клінічно проявляється виникненням складних поведінкових актів, що супроводжуються вербальними феноменами. Дана форма парасомнии рідко зустрічається у дітей. Її виникнення асоціюється з такими грізними неврологічними захворюваннями, як олівопонтоцеребеллярная дегенерація, деменції різного генезу, нарколепсия, хвороба Паркінсона. Диференційний діагноз захворювання проводиться з наступними розладами: сноговоріння, нічними страхами, нічними кошмарами, нічними епілептичними судомами, посттравматичними стресовими розладами. Нічні кошмари парасомнии, які проявляються страшними сновидіннями, які виникають в останню третину ночі і раптово пробуджують дитини, ретроградна амнезія, як правило, відсутня. Нічні кошмари зустрічаються у 10 50% дітей від 3 до 6 років, частіше у дівчаток. У 60% випадків виникнення даної патології пов'язано з психотравмуючими подіями. Провокуючими факторами можуть бути різні медикаменти або інші патологічні стани, що виникають під час сну (апное сну). У профілактиці даних станів важливим є гігієна сну, зниження воздей-наслідком на дитину збуджуючих, що тривожать факторів. У четверту групу парасомній входять такі часто зустрічаються форми парасомнии, як бруксизм і нічний енурез. Феномен бруксизма описаний вже більше 100 років тому. В цілому від 5 до 10% населення страждають цією формою парасомнии. Вона може спостерігатися у всіх стадіях сну. Клінічно проявляється у вигляді ритмічного підвищення м'язового тонусу в жувальної мускулатури. До теперішнього часу причини виникнення бруксизма до кінця не відомі. Однією з причин виникнення може бути захворювання зубів, патологія нижньощелепного суглоба. При санації ротової порожнини домогтися регресу прояви бруксизма вдається в 80 90% спостережень, при збереженні симптомів застосовують препарати бензодіазепінового ряду. Актуальна проблема дитячого віку Енурез одна з актуальних проблем дитячого віку. За міжнародними рекомендаціями проблему енурезу як форми парасомнии слід розглядати після 6 років у хлопчиків і після 5 років у дівчаток. До цього рубежу даний стан є віковою нормою і, як правило, не вимагає втручання фахівця. У нормі у дітей контроль сечовипускання повністю формується до 4 років, одиничні епізоди нічного енурезу можуть спостерігатися до 6-річного віку, у 1 2% дітей такі поодинокі епізоди можуть спостерігатися до 12-річного віку. Дана форма парасомнии може бути первинною і вторинною. Первинна форма нічного енурезу спостерігається в 75 80% випадків і пов'язана з відсутністю контролю сечовипускання. Вторинний енурез це той стан, який спостерігається після 12-річного віку і, як правило, пов'язане з урогенітальною патологією. Етіологічними факторами нічного енурезу можуть виступати психологічні проблеми, генетичні, ендокринологічні проблеми або їх комбінація. Терапія нічного енурезу повинна ґрунтуватися на виробленні самостійного контролю над функцією сечовиділення у дітей. До таких найбільш простим методів відносять обмеження вживання рідин перед сном, разбужіваніе дитину вночі і супровід його в туалет. В якості медикаментозної терапії на даний момент найбільш перспективним вважається застосування препарату десмопрессина в терапевтичних дозах. У диференціальної діагностики нічних пароксизмальних розладів першорядне місце відводиться проведенню відеополісомнографіческого дослідження та відео-ЕЕГ моніторингу, які в більшості випадків дозволяють визначити нозологію расстройста і виробити оптимальну тактику терапії.