Періодонтит - Хірургічна стоматологія від А до Я

Періодонтит розвивається при локалізації запального процесу в тканинах періодонта. Розрізняють верхівковий періодонтит, при якому запалення локалізується в області верхівки кореня зуба; маргінальний - в разі поразки тканини періодонта уздовж кореня зуба і дифузний, в разі поразки всього зв'язкового апарату. Етіологія періодонтиту Виділяють: інфекційний, травматичний і медикаментозний періодонтит. Інфекційний періодонтит розвивається в результаті впровадження в тканини періодонта мікроорганізмів, сапрофітірующей в порожнині рота. Як правило, проникнення інфекції відбувається через кореневий канал з каріозної порожнини за апікальний отвір в результаті некрозу пульпи зуба при ускладнених формах карієсу і пульпіту. При маргінальному періодонтит інфекція впроваджується через ясенний край в область кругової зв'язки зуба, з ураженням останньої і подальшим розвитком некрозу. Травматичний періодонтит розвивається при гострій або хронічній травмі зуба (удар, вивих, завищення прикусу пломбою або штучною коронкою). Травма верхівкового періодонта виникає при обробці кореневого каналу ендодонтичним інструментом і надмірному виведенні пломбувального матеріалу за верхівку кореня при його пломбуванні. Медикаментозний періодонтит розвивається при проникненні в періодонт агресивних лікарських речовин, що використовуються при лікуванні зуба, таких як миш'яковиста паста, резорцінформаліновая рідину, або передозуванням більш сучасних, невірно обраних пломбувальних матеріалів, що володіють токсичним впливом на періодонт. Алергічний періодонтит - окремий випадок медикаментозного, що виникає в результаті сенсибілізації тканин періодонта на введення лікарських речовин. Класифікація періодонтитів На сьогоднішній день найбільш оптимальною вважається класифікація за І. Г. Лукомського, запропонована автором в 1955 р За клінічної та патоморфологічної картині періодонтит поділяють на такі типи. I. Гострий: серозний (обмежений і розлитої); гнійний (обмежений і розлитої). II. Хронічний: - гранулюючих; - гранулематозний; - фіброзний. III. Хронічний у стадії загострення. Гострий періодонтит Розвиток запального процесу при гострому періодонтиті обумовлено його локалізацією на обмеженій ділянці тканин і вираженими захисними реакціями, оточуючими цю ділянку. Наростання запальних явищ супроводжується ексудацією, спочатку в серозної фазі, потім гнійної, з утворенням мікроабсцесів, які, зливаючись, формують гнійний осередок. Клінічна картина При гострому періодонтиті характерна помірна біль в області ураженого зуба. Біль, періодична або постійна, виникає без видимих ??причин або після прийому гарячої їжі. Біль триває кілька годин з більш-менш тривалими "світлими" проміжками, наростає і зникає поступово. Хворі відзначають посилення болю при накусиваніі на зуб, почуття «виріс зуба», вночі, при горизонтальному положенні тіла. Цьому сприяють як переважання під час сну впливу парасимпатичної нервової системи, так і перерозподіл крові при горизонтальному положенні тіла: її посилений приплив до запального вогнища, збільшення тиску, посилення набряку. Тому часто у хворих порушений сон, вони обмежують себе в прийомі їжі через біль при їжі, відчувають себе ослабленими, втомленими. Однак ці симптоми не пов'язані з інтоксикацією, яка при гострому періодонтиті відсутня. При зовнішньому огляді змін не відзначається. Клінічно визначається збільшення та болючості лімфатичних вузлів на ранніх стадіях захворювання частіше немає. У порожнині рота причинний зуб може бути рухливий не більше I ступеня, якщо в цій області не відзначається пародонтиту. В коронці зуба є каріозна порожнина, але може бути і недавно поставлена ??пломба. Якщо періодонтит розвинувся в результаті гострої травми, то коронка зуба може бути интактной. Зондування каріозної порожнини безболісно, ??проте при натисканні на зуб зондом може виникнути біль в результаті збільшення механічного тиску на периапикальной запальний осередок. Тому зондування необхідно проводити гострим зондом і без вираженого тиску. Коронка зуба в кольорі зазвичай не змінена, перкусія викликає різкий біль, причому при околоверхушечной периодонтите вертикальна перкусія більш болюча, ніж горизонтальна. В області слизової оболонки ясен і перехідної складки передодня рота можна визначити незначний набряк, пальпація в цій області безболісна або слабоболезненна. При переході запального процесу в гнійну стадію вираженість клінічних симптомів посилюється. Хворі скаржаться на постійну, сильну ниючий біль в області причинного зуба, неможливість жування. Нерідко хворі не можуть стулити щелепи через біль при накусиваніі на зуб і приходять на прийом з відкритим ротом. Температура тіла може підвищуватися до субфебрильних величин. Хворі виглядають втомленими, скаржаться на слабкість через відсутність сну, неможливість прийому їжі і стресу. При огляді в окремих випадках можна визначити незначний набряк м'яких тканин відповідно місцю розташування хворого зуба. Збільшується і стає болючим один або декілька лімфатичних вузлів. Перкусія зуба викликає різкий біль. Слизова оболонка ясен і перехідної складки передодня рота набрякла, гіперемована в області зуба, окістя потовщена за рахунок розвиненої інфільтрації. Пальпація в цій області болюча. Рухливість зуба може збільшуватися до II ступеня. На рентгенограмі патологічні зміни кісткової тканини в області запального вогнища не визначаються, може спостерігатися розширення періодонтальної щілини за рахунок набряку. Результати електроодонтодіагностики показують загибель пульпи. Картина периферичної крові істотно не змінюється, в деяких випадках відзначають незначне збільшення кількості лейкоцитів (до 10-11 тис в 1 мкл) і ШОЕ. Диференціальна діагностика Гострий періодонтит слід диференціювати з наступними состояніямі.- Гострий дифузний або загострення хронічного пульпіту, особливо в тих випадках, коли при пульпіті запальні явища поширюються за межі пульпи зуба, на періодонт, і виникає болючість при перкусії зуба. Діагностиці допомагає нападоподібний характер болю при пульпіті, причому виникнення болю провокують хімічні та термічні подразники. При періодонтит біль частіше мимовільна і постійна. Зондування дна каріозної порожнини при пульпіті викликає напад болю, а при періодонтит безболісно. При пульпіті відсутні запальні явища в окісті і м'яких тканинах. Результати електроодонтодіагностики виявляють нежиттєздатність пульпи при періодонтит, в той час як при пульпіті поріг її чутливості в різного ступеня сніжен.- Гострий гнійний періостит, при якому запальні явища розвиваються в окісті і м'яких тканинах. При цьому у хворих виражений колатеральний набряк, окістя инфильтрируется, в ній формується абсцес, що визначають наявністю різкій хворобливості і симптому флуктуації. Мимовільна біль у зубі, а також біль при накусиваніі і перкусії істотно знижується або зникає. Відзначають слабо або помірно виражені симптоми інтоксикації, що підтверджується температурною реакцією і даними клінічного аналізу крові.- Гострий одонтогенний остеомієліт, при якому виражена інтоксикація, що супроводжується сильною гіпертермією, ознобом, порушенням вегетативних функцій. Запальний інфільтрат локалізується як з вестибулярної, так і з мовній (піднебінної) сторони. Відзначається рухливість декількох зубів. Хворобливість причинного зуба менше, ніж сусідніх зубов.- Запалення або нагноєння радикулярної або фолікулярної кісти. При наявності такої кісти можливе зміщення і рухливість групи зубів, вибухне ділянки щелепи. При истончении або руйнуванні кісткової тканини визначають податливість кісткової стінки або дефект в ній. При видаленні некротичного розпаду з каналу кореня зуба і після розширення апікального отвору можна отримати кістозне вміст (або гній) в достатній кількості, якщо кіста розташована у верхній щелепі. Постановка діагнозу не складає труднощів після виконання рентгенографіі.- Гострий або загострення хронічного гаймориту, при якому відзначається розлитої характер болю з іррадіацією в області верхньої щелепи. При гаймориті спостерігаються однобічний закладеність і виділення з відповідної половини носа серозного або гнійного характеру. На рентгенограмі придаткових пазух носа виявляють дифузне затемнення верхньощелепної пазухи. Лікування гострого періодонтиту У випадках доцільність збереження причинного зуба (коронка зуба ціла, канал кореня прохідний, умови для ендодонтичного лікування сприятливі) проводять заходи, спрямовані на розкриття та спорожнення гнійного вогнища і створення умов для постійного відтоку ексудату. Лікування проводять під провідниковим або інфільтраційних знеболенням. Підлягають видаленню зуби, які мають рухливість III-IV ступеня, значне руйнування коронкової частини, коли не вдається ендодонтичним шляхом забезпечити повноцінне розкриття кореневого каналу при його звуженні і викривленні, обтурації просвіту дентіклей або стороннім тілом. Видаленню зуб підлягає і при неефективності проведеного лікування. Після видалення зуба з приводу гострого періодонтиту не рекомендується проводити кюретаж лунки, так як це сприяє руйнуванню «демаркаційної зони» і поширенню інфекції в кістку. З метою профілактики розвитку запального процесу лунку рекомендується промити розчинами антисептиків і провести 2-3 новокаїнові блокади по типу провідникової анестезії 0,5% розчином новокаїну * в кількості 5-7 мл. Місцеве призначають теплі ротові ванночки з антисептиками або з відварами трав. Доцільно призначення фізіопроцедур: УВЧ-, ГНЛ- і аеронотерапію. Загальне лікування має бути комплексним. Для купірування болю слід призначати анальгетики; нестероїдні протизапальні засоби; гіпосенсибілізуючі препарати; вазоактивні засоби; вітамінотерапію та імуностимулятори. Гострий періодонтит зазвичай протікає з запальною реакцією по нормергіческіе типу, тому антибіотики і сульфаніламіди не призначають. У ослаблених хворих з млявою запальною реакцією або при ускладненому перебігу захворювання, що супроводжується інтоксикацією, з метою попередження розповсюдження запалення на навколишні тканини рекомендується використовувати антибіотикотерапію. Результат захворювання сприятливий. Адекватне лікування призводить до одужання. Після неправильно проведеного лікування процес переходить у хронічну стадію. Хронічний періодонтит Це хронічне інфекційно-запальне захворювання періодонта. Захворювання може розвинутися, минаючи клінічно виражену гостру стадію, або з'явитися результатом гострій стадії (коли не було проведено лікування або воно було неадекватним). При розвитку хронічного періодонтиту має значення постійне і тривале надходження в тканини періодонта мікроорганізмів з порожнини рота, які, виділяючи екзо- і ендотоксини, викликають сенсибілізацію тканин. Розвиток хронічного запального процесу протікає по гіпоергіческому типу. У хронічній стадії проліферативні процеси перекручені, оскільки розвиток грануляційної тканини (за участю макрофагів і гістіоцитів) за рахунок містяться в ній остеокластів призводить до Лакунарна (пазушні) остеокластичної розсмоктуванню кісткової тканини. Ступінь інтенсивності протікають процесів деструкції та регенерації, зі змінним переважанням одного над іншим, рівень імунітету, особливості неспецифічних реакцій, ступінь вірулентності мікрофлори впливають на формування фіброзного, гранулирующего або гранулематозного періодонтиту. Хронічний фіброзний періодонтит Найбільш сприятливий самостійний або після консервативного лікування результат гострого процесу. Характеризується тим, що грануляційна тканина заміщається грубоволокнистой фіброзною тканиною з частим остеосклерозом по периферії (рис. 8-2, 8-3). Морфологічно періодонт потовщений, щільний, мається розростання фіброзної тканини. При фіброзному періодонтиті спостерігається посилене (надлишкове) утворення цементу біля кореня зуба, що може викликати гіперцементоз. Клінічна симптоматика при цій формі захворювання відсутня. Вкрай рідко виникають слабкі ознаки загострення, що супроводжуються появою незначного болю при накусиваніі на зуб або при перкусії. Фіброзний періодонтит діагностують, як правило, лише за даними рентгенографії. На рентгенограмах відзначається розширення або звуження періодонтальної щілини, можлива її осифікація. Кісткова пластинка альвеоли часто буває склерозірована, потовщена. Нерідко відзначають реактивний гіперцементоз, що характеризується потовщенням ділянки кореня зуба. Дані ЕОД набувають найбільше значення в тих випадках, коли канал кореня немає запломбований. Рис. 8-2. Хронічний фіброзний періодонтит Рис. 8-3. Хронічний фіброзний періодонтит (рентгенограма) Можуть виникати помилки при неправильній оцінці рентгенограми, коли в результаті невдалої проекції на верхівку кореня зуба накладається ментальне або різцевого отвір, що приймається за наявність в цій області гранульоми або кісти. При пневматичному типі верхньощелепної пазухи остання може накладатися на проекцію верхівки кореня зуба і також прийматися за кісту. Діагноз уточнюється після повторних рентгенограм з дещо зміненою проекцією. При відсутності навколокореневих гранульом або кіст періодонтальна щілину проецируемих зубів на рентгенограмі буде без змін, а зуби - інтактні. Хронічний гранулюючих періодонтит Найбільш активна форма хронічного одонтогенного запального процесу, вона характеризується утворенням і поширенням грануляційної тканини в стінку зубної альвеоли і прилеглу кісткову тканину, аж до шкірної поверхні обличчя (рис. 8-4, 8-5). Грануляційна тканина заміщає собою зруйновану кістку. Періодичні загострення запального процесу активізують процес з утворенням свища. Рис. 8-4. Хронічний гранулюючих періодонтит Рис. 8-5. Хронічний гранулюючих періодонтит (рентгенограма) З цього вогнища одонтогенний інфекції мікроорганізми і продукти їх життєдіяльності надходять в організм, викликаючи його сенсибілізацію. Внаслідок виникнення резорбтивної процесу в альвеолярної кістки токсичні продукти запалення всмоктуються в кров більшою мірою, ніж при інших його формах. Інтоксикація зменшується після загострення процесу і формування свища, через який відбувається відділення гнійного вмісту. Закриття свища через нетривалий час нерідко знову призводить до загострення запального процесу та посилення інтоксикації. Гранулюючих періодонтит в клінічному перебігу динамічний, ремісія нетривала, безсимптомні періоди рідкісні. Клінічна картина У перебігу хронічного гранулирующего періодонтиту виділяють періоди загострень і ремісій запального процесу. У періоди загострень хворі скаржаться на періодично з'являються больові відчуття в області причинного зуба. З анамнезу стає ясно, що зуб турбує хворого протягом тривалого часу. Спочатку біль має нападоподібний характер, посилюючись при накусиваніі, відзначається припухання ясен, слизова оболонка якої в області ураженого зуба набрякла, гіперемована і пастозна. У проекції верхівки кореня пальпується болючий інфільтрат. Через деякий час, після частих загострень, утворюється свищ, з якого починає виділятися серозний або гнійний ексудат, больові відчуття при цьому кілька вщухають. У ряді випадків зростання грануляційної тканини поширюється під окістя, під слизову оболонку або в м'які тканини, формуючи поднадкостнічного, підслизову або підшкірну одонтогенну гранулему. Локалізація одонтогенной гранульоми може бути різною. Найчастіше вона відкривається в області проекції верхівки кореня зуба з вестибулярної сторони. Це пояснюється тим, що зовнішня стінка альвеоли більш тонка. Навколо гирла норицевого ходу нерідко відбувається розростання грануляцій. Поднадкостнічная або підслизова гранульоми розташовуються відповідно локалізації причинного зуба. Підшкірна гранульома, що виходить від фронтальної групи зубів верхньої щелепи, може локалізуватися біля крила носа, внутрішнього кута ока, в подглазничной області. Гранулема, що походить від верхніх премолярів, локалізується в подглазничной і виличної областях; від молярів - в виличної і верхніх відділах щічної області. Підшкірна гранульома, що виходить від зубів нижньої щелепи, зазвичай локалізується відповідно: від фронтальної групи зубів - в області підборіддя; Рис. під заг. ред. В. В. Афанасьєва. - М.: ГЕОТАР-Медіа, 2010