Рак шлунка: лікування

Рак шлунка: лікування I. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ. Єдиний спосіб домогтися лікування - полноеудаленіе пухлини разом з регіонарними лімфовузлами. Однак це оказиваетсявозможним менш ніж у третини хворих (у США - у 25-30%). При локалізацііопухолі в пілоричному відділі методом вибору є субтотальна резекціяжелудка, в інших випадках - гастректомія. Прогноз після операції зависитот глибини інвазії, ураження регіонарних лімфовузлів, проростання пухлини Вкрупних судини і частки анеуплоїдних пухлинних клітин. У США ймовірність пережітьпятілетній термін після радикальної операції при локалізації пухлини впілоріческом відділі становить приблизно 20%, в інших випадках - менше 10%. Рецидиви виникають протягом 8 років після операції. Якщо пріревізіі черевної порожнини стає зрозумілим, що радикальна операціяневозможна, проте ні асциту, ні обшірногометастатіческого ураження печінки і очеревини немає, проводять палліатівнуюрезекцію шлунка. Зменшення пухлинної маси полегшує стан больногоі дозволяє поліпшити результати променевої та хіміотерапії. Рак желудкасравнітельно стійкий до опромінення. Для ефективного впливу на негонеобходіми дози, що перевищують переносяться навколишніми тканинами, в тому чіслеспінним мозком і слизової кишечника. Тому променеву терапію при ракежелудка проводять в основному для полегшення болю. Променева терапія, що проводиться після радикальної операції, не впливає на виживаність. У одноміз досліджень при неоперабельному раку шлунка, що не виходить за пределиепігастральной області, опромінення в дозі 35-40 Гр не збільшує виживаність, проте в поєднанні з фторурацилом призводило до небольшомуувеліченію тривалості життя. Можливо, це об'ясняетсярадіосенсібілізірующім ефектом фторурацилу. Показано, чтополіхіміотерапія при неоперабельному раку шлунка у 30-50% хворих пріводітк часткової ремісії - зменшення пухлинної маси більш ніж на 50% созначітельним поліпшенням самопочуття. Зазвичай застосовують фторурацил і доксорубіцин у поєднанні з мітоміцином, цисплатином або високими дозами метотрексату. Незважаючи на те чтоопухоль майже ніколи не зникає повністю, а тривалість реміссііневеліка, ці результати, безумовно, обнадіюють. Питання про вліянііполіхіміотерапіі на виживаність залишається спірним. Ад'ювантна хіміотерапія (хіміотерапія, що проводиться після радикальної операції з метою устраненіявозможних мікрометастазів) виявилася неефективною. Разрабативаютсяновие методи комбінованого лікування, в тому числі - схеми неоад'ювантної (тобто передопераційної) хіміотерапії. II. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ. Операція: - Радикальна операція, що включає субтотальную резекцію шлунка (вокругопухолі повинно бути 3-4 см зовні незмінених тканин) і удаленіерегіонарних лімфовузлів, - єдиний метод, що дає шанс на одужання. Гастректомія не підвищує вірогідність лікування в порівнянні з субтотальнойрезекціей шлунка і показана лише при значному місцевому распространенііопухолі. Розширена лімфаденектомія (так звана D2, з удаленіемчревних і ряду інших лімфовузлів), видалення великого сальника іспленектомія більше не рекомендуются.- Паліативна операція буває показана при кровотечі, стенозепрівратніка, виразці, розпад і інфікуванні пухлини. У цих целяхбивает досить обмеженою резекції шлунка. Полегшити состояніебольного вдається приблизно в половині случаев.- Дефіцит вітаміну B12 в відсутність замісної терапії розвивається у всіх хворих через 6 меспосле гастректомія і у 20% хворих через 10 років після субтотальної резекцііжелудка. Хіміотерапія: - Неоад'ювантна хіміотерапія. У II фазі клінічних випробувань у хворих соперабельним раком шлунка неоад'ювантна хіміотерапія, променева терапія ііх поєднання були ефективні, в деяких випадках відзначалися морфологіческіполние ремісії. Проте необхідні рандомізовані випробування, чтобиустановіть, чи дозволяють ці методи підвищити операбельність і улучшітьобщую і безрецидивную вижіваемость.- Ад'ювантна хіміотерапія. Майже всі роботи з використанням фторурацилу (у поєднанні з доксорубіцином, епірубіціном, мітоміцином або цитарабіном) принесли негативний результат. Метааналіз 14 випробувань показав, чтоад'ювантная хіміотерапія не дає переваг у порівнянні зі спостереженням їні може бути рекомендована в якості стандартного лікування. Рандомізоване випробування INT116, включившее 660 хворих, показалодостоверное збільшення загальної та безрецидивної виживаності на фонеад'ювантной хіміо- і променевої терапії (фторурацил і фолінат кальцію) в порівнянні з спостереженням. Проходять випробування з використанням болееактівних схем хіміотерапіі.- Внутрішньочеревна хіміотерапія. Оскільки рецидиви раку шлунка частіше всеговознікают в зоні резекції, в деяких центрах практикується внутрібрюшіннаяхіміотерапія - інтраопераційна і ад'ювантная.- Внутрішньочеревна интраоперационная хіміотерапія. У японському ісследованіівнутрібрюшінное введення 50 мг мітоміцину достовірно підвищувало виживаність у порівнянні з однією операцією. Побочниееффекти були легкими і добре переносілісь.- Внутрішньочеревна ад'ювантна хіміотерапія. Вивчається внутрібрюшінноевведеніе цисплатину і фторурацилу з подальшим в / в введенням фторурацилу (з мітоміцином або без нього). Основні побічні ефекти - нейтропенія і виражений спайковий процес (пізніше ускладнення) .- Паліативна хіміотерапія. Монохіміотерапія рідко веде до ремісії; поліхіміотерапія більш ефективна, але збільшує токсичність і стоімостьлеченія. Сучасні схеми зазвичай включають цисплатин: він увелічіваетчастоту ремісій, однак ризик важких побічних дій перевищує 10%. Монотерапія фторурацилом викликає ремісію приблизно в 20% випадків, поліхіміотерапія - в 10-50% випадків; медіана виживаності становить 5-11мес. Незважаючи на 20 років випробувань поліхіміотерапії - з включенням мітоміціна, доксорубіцину, епірубіцину, етопозиду, метотрексату, іринотекану, таксанов, цисплатину і похідних нітрозосечовини, - жодну з схем не можна вважати стандартною. Хороші результати показаласхема ECF (епірубіцин, цисплатин і фторурацил), в недавньому іспитанііпревзошедшая схему FAMtx (фторурацил, доксорубіцин і метотрексат): епірубіцин, 50 мг / м2 в 1-у добу; цисплатин, 50 мг / м2 в 1-у добу; фторурацил, 200 мг / м2 / добу (в / в інфузія протягом 21 діб); курс проводяткаждие 3 тижні. Променева терапія: - Ранні стадії. Одна променева терапія малоефективна. При неоперабельномраке шлунка поєднання опромінення (40 Гр за 4 тижні) і хіміотерапії (фторурацил, 15 мг / кг / добу в / в в перші 3 доби опромінення) показало увеліченіевижіваемості у порівнянні з однією променевою терапією. Інтраопераціонноеоблученіе дозволяє підвести високу дозу до зони резекції або остаточнойопухолі, відвівши з поля опромінення печінку і кишечник. Проте випробування такойметодікі проводилися лише в окремих центрах, і узагальнювати їх результатисложно. В окремих випадках интраоперационное опромінення дає хорошійеффект, особливо в поєднанні зі звичайним дистанційним опроміненням іхіміотерапіей. Повідомлялося про непогані віддалених результатах після такоголеченія з приводу залишкової опухолі.- Пізні стадії. Аденокарцинома шлунка відносно стійка до променевої терапії: потрібні високі дози, що викликають пошкодження навколишніх органів. Опромінення може допомагати при болю в животі, шлункових кровотечах, блювоті через стенозу воротаря, а також при метастази в кістки і головний мозок.