Основні принципи лікування гнійних процесів - кафедра госпітальної хірургії - післядипломна освіта лікарів

Основні принципи лікування гнійних процесів Згідно природу виникнення гнійні процеси можна розділити на дві группи.1. При первинних гнійних захворюваннях грубого механічного ураження тканин немає. Мікроорганізми проникають зазвичай в природні порожнини (волосяна сумка, сальні і потові залози) або через незначні поверхневі дефекти тканин потрапляє через лімфатичні шляхи в глибоко залягають тканини. Класичними захворюваннями цієї групи є: фурункул, карбункул, абсцес, панарицій, флегмона, але сюди ж можуть бути віднесені апендицит і холецістіт.2. У групі вторинних гнійних захворювань механічне пошкодження тканин «відкриває ворота» для вторгнення бактерій. До цієї групи відносять нагноєння травматичних та операційних ран. Незалежно від типу патогенного агента, способу його проникнення і виду розвитку нагноєння метою проведених заходів є посилення захисту тканин, що піддалися бактеріальної інвазії, і запобігання супроводжуючих поразок. Для досягнення цієї мети використовують як консерватіпное, так і оперативне лікування. Місцеве консервативне лікування Першим і найбільш важливим елементом місцевого консервативного лікування є забезпечення запаленої частини (області) тіла стану спокою. Не слід забувати про те, що використання гіпсової шини є привілеєм не тільки травматології, шина широко може бути використана і при ранової інфекції. Нерідко завдяки своєчасному забезпеченню ураженої області стану спокою вдається домогтися зворотного розвитку запального процесу. В арсеналі консервативних методів лікування є і такі засоби, як локальне охолодження і локальний обігрів. З їх допомогою, при необхідності, можна розширити або звузити зі суди запаленої області. Холодні компреси, лід уповільнюють розвиток запального процесу і гноеобразованіе; не можна забувати і про обезболивающем дії холоду. Теплі компреси, парові пов'язки завдяки розвитку гіперемії прискорюють утворення гною, полегшуючи тим самим раннє активне хірургічне втручання. І в наші дні дійсно старе правило: «Ubi pus, ibi evacua», яке, власне, для нас означає: «де гній, там був розділив і відкрий». Останнім часом для лікування гнійної рани стали застосовувати абактеріального (гнотобіотіческую) камеру, що представляє певний практичний інтерес у лікуванні поверхневих обширних ран. Оперативне лікування Абсцес і флегмона Основним методом місцевого оперативного лікування інфікованої рани є висічення гнійного вогнища, його широке розтин, випуск скупчився гною і забезпечення його вільного витікання. Грубою помилкою є спроба видалення абсцесу допомогою пункції. Пункція допустима тільки в цілях взяття матеріалу для бактеріологічного аналізу або в цілях локалізації процесу. Навіть в нашу еру антибіотиків неможливо вилікувати абсцес отсосом його вмісту. При розтині гнійника виходить більшість патогенних мікробів, маса загиблих лейкоцитів і значна кількість токсичних речовин. З'являється можливість видалення нежиттєздатних тканин. Декомпресія, що виникає після розтину, полегшує проникнення антибіотиків і свіжих антиречовини в інфіковану область. Операційне розтин гнійного процесу слід проводити при суворому дотриманні правил асептики. Дезинфікування і ізолювання операційного поля, дотримання необхідних правил обробки рук хірурга, стерильні інструменти - все це запобігає розвитку ятрогенних суперінфекцій. Розтин області нагноєння завжди слід проводити під анестезією. Біль, викликаний запальним процесом, і без того завдає хворому багато неприємностей, і у нас немає права посилювати цей стан хворого грубим втручанням. У зв'язку з тим, що ін'єкція анестезуючого препарату в область запалення супроводжується подальшим поширенням інфекції, місцеве знеболення зазвичай не застосовується, замість нього використовують загальне знеболювання. Розтин осумкованного гнійного скупчення (абсцесу) або флегмони проводиться за допомогою висічення. Його величина повинна забезпечити вільне витікання гною. Слід звернути увагу на необхідність широкого розтину сприяють застою кишень, мертвого простору. Якщо абсцес розділений на частини перегородками, а всередині флегмони є фрагменти, відокремлені пластинами фасцій і сполучної тканини, то всі ці перегородки слід зруйнувати. Якщо внаслідок анатомічних причин це неможливо, то слід забезпечити окремий вихід гною з кожної частини порожнини (зустрічні отвори). Розсічення повинно доходити до здорових тканин, проте не зачіпати їх, бо це веде до подальшого поширення інфекції. При розтині гнійного процесу слід з'ясувати, що ховається за інфекцією. Лікування прихованого прихованого захворювання або видалення стороннього тіла прискорить процес лікування інфікованої області. При иссечении нагноившейся операційної рани необхідно видалити всі відмерлі тканини, всі виявлені нитки та інші сторонні тіла. Автор неодноразово спостерігав такі нагноившиеся операційні рани, які «лікували» перев'язками протягом багатьох місяців і які зажили за кілька днів після того, як з рани видалили знаходилися в глибині нитки. Про неооходімо повноцінної ревізії та хірургічної обробки гнійної рани писав у своїй відомій праці «Нариси гнійної хірургії» (1956) ще В. Ф. Войно-Ясенецький. Важливим моментом операційного лікування є забезпечення постійного спорожнення гнійного ексудату. При розтині поверхневого нагноєння достатньо заповнити порожнину абсцесу смужками бинта, добре вбирає рідину, на 3-4 дні, після чого вони безболісно випадають. При більш глибокому розташуванні гнійника і його розтині або при вимушеному накладення зустрічних отворів, постійне спорожнення гнійних виділень забезпечують гумовими пластинами, гумовими трубками, дренажем Penrose або ще краще дренированием з відсмоктуванням. Гнійні, запалені, травматичні (у тому числі й операційні) рани слід розкривати якомога раніше. При вичікуванні запалення і нагноєння поширюються, охоплюючи все нові і нові, іноді вельми важливі у функціональному відношенні тканини. При важкому, агресивному інфікуванні раннє розтин може врятувати хворому життя. Особливо термінової є операція з обширним розкриттям і видаленням загиблих тканин при газовій гангрені та інфекції, викликаної анаеробним стрептококом. Навпаки, строгим показанням до консервативної терапії є фурункул губи та обличчя (злоякісний фурункульоз). Видавлювання гною, розсічення фурункула забороняється. Призначається постільний режим, забороняється говорити і розжовувати їжу і вводиться відповідна кількість антибіотиків широкого спектру дії. Карбункули раніше лікували зіркоподібними розрізами або повним видаленням гнійників. Однак подібні процедури неприйнятні в даний час, бо лікування відбувається вкрай повільно, і крім того на місці карбункулів залишаються грубі рубці. Найкращі результати отримані після розтину гнійників електричним ножем (Lazarits), що доповнюється антибиотикотерапией та лікуванням фонових захворювань. При місцевому лікуванні розкритої рани багато хто використовує антисептичні розчини, антибио-тиків розчини, порошки, мазі і протеолітичні засоби. Автор вважає все це зайвим і рекомендує для промивання інфікованих ран виключно лише ізотонічний розчин кухонної солі. Будь-яка хімічна речовина, що потрапляє в рану, змінює р Н тканин, що. веде до порушення нормальних тканинних реакцій, На тих ділянках тіла, де широке розтинів нагноившейся рани неможливо з анатомічних причин (наприклад, при нагноєнні рани після серединної стернотоміі), прекрасно зарекомендував себе т. н. дренаж з промиванням, при якому проводиться постійне промивання порожнини рани. Метастатичний абсцес і гострий гематогенний остеомієліт Серед ускладнень, викликаних інфекціями гноєтворних бактерій, і в даний час добре відомо освіту метастатичного абсцесу і гострого гематогенного (ендогенного) остеомієліту. Гематогенна інфекція кісткового мозку в 90-95 ° / о випадків викликається гемолітичним стафілококом, рідше - стрептококами або грамнегативними бактеріями (колі, протеєм, синьогнійною паличкою). Джерелом інфекції є зазвичай здавався незначним гнійний процес (наприклад, фурункул, карбункул, піодермія, нагноєння зубної комірки або Тонзіллярние-пери-Тонзіллярние нагноєння). Потрапили в кровообіг мікроорганізми з потоком крові заносяться через кісткову живильну артерію в кістковий мозок, де виникає обмежене гнійне запалення. У патогенезі гострого гематогенного остеомієліту важливу роль відіграють як анатомічні (кінцеві гілки живильної артерії роблять петлю в метафізі, переходячи в венозні синуси), так і іммуннологіческіе (алергічні) чинники. В даний час гострий гематогенний остеомієліт втратив своє значення, бо за допомогою раннього лікування антибіотиками свідомо можна запобігти потраплянню гноєтворних бактерій з потенційних вогнищ інфекції (гнійників) в кровообіг. Екзогенний остеомієліт може розвинутися після попадання гноєтворні бактерій із зовнішнього середовища безпосередньо в речовину кістки при відкритих переломах, операціях остеосинтезу або фіксації ендопротеза. Лікування гострого гематогенного остеомієліту залежить від часу, що пройшов з початку розвитку процесу. При ранньому розпізнаванні процес може бути зупинений за допомогою спрямованої антибіотикотерапії та іммобілізації кінцівки за допомогою шини. Субперіостальний або утворився в масі кістки абсцес необхідно вчасно видалити, завдяки цьому зберігається окістя, а крім того - зменшується резорбція токсину і полегшується ревіталізація кістки. Широке розтин і відкрите лікування абсцесу при остеомієліті в даний час вже не застосовується. Під розкриту при операції порожнину вводиться тонка поліетиленова трубка, шкірний покрив рани зашивають, і видалення утворюється в порожнині ексудату проводиться за допомогою тривалого промивання і відсмоктування через дренаж. Система промивання з відсмоктуванням може бути закритою, напіввідкритій або відкритою. Тривало протікає рідина розріджує гній, відсмоктування легко відводить детрит разом з масою бактерій. Протягом перших 2-4 днів в рідину слід додавати антибіотики широкого спектру дії, що не роблять шкідливого впливу на кісткову тканину (неоміцин, бацитрацин, поліміксин В). Після цього промивання ведеться виключно розчином Рінгера. При прогресуючому запаленні кісткового мозку на передній план виступає загибель кісткової тканини. На цій стадії застосовують класичне правило: загибла кісткова тканина (секвестр) повинна бути вилучена найбільш радикально, а "порожнина заповнюється губчастої тканиною згідно методам пластичної хірургії кісток. Ефективність кісткової пластики залежить від якості підготовки допомогою відсмоктує дренажу і промивання. Загальне лікування У лікуванні гнійних процесів поряд з місцевим лікуванням рани важливу роль відіграє також антибіотикотерапія, однак вона є лише доповнює хірургічне втручання. Антибіотики слід призначати цілеспрямовано, на досить тривалий період і в необхідній дозуванні. Цілий ряд хірургів намагається попередити післяопераційне інфікування рани за допомогою профілактичного введення антибіотиків до операції. При подібної профілактиці антибіотиками бактеріальна суперінфекція розвивається приблизно в 30% випадків, тоді як без цього - тільки в 15% їх! Таким чином, захист веде скоріше до посилення резистентності бактерій. Профілактику слід застосовувати тільки тоді, коли стан хворого є тяжким, патогенний агент відомий і антибіотикотерапія є цілеспрямованою. Поряд з хірургічним лікуванням і введенням антибіотиків не слід забувати і про загальний стан хворого. За допомогою інтоксикації важкі або тривалі нагноєння знижують резистентність організму. Організм втрачає велику кількість білків, рідини та електролітів. Внаслідок цього розвивається гіпопротеїнемія, порушується водно-сольовий баланс, до чого приєднується гіповітаміноз. Все це вимагає швидкої компенсації, інтенсивного лікування. Хворий повинен отримувати висококалорійну їжу, переливання крові і плазми, гаммаглобулин, вітаміни. Слід компенсувати втрату рідини та електролітів. Коротше кажучи, слід зміцнити опірність організму. «Хірургічне лікування анаеробної інфекції Абдомінальний сепсис»