Сучасні підходи до лікування хронічної серцевої недостатності у хворих хронічними обструктивними захворюваннями легень - Consilium Medicum №03 2014 - Consilium Medicum

Патології серцево-судинної та респіраторної систем і раніше залишаються провідними причинами смертності в усьому світі, а їх поєднання є одним з поширених в клінічній практиці і зумовлює несприятливий прогноз. Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) і хронічна серцева недостатність (ХСН) є двома часто зустрічаються в клінічній практиці захворюваннями: 14 млн американців страждають ХОЗЛ та 5 млн ХСН. ХОЗЛ хвороба 2-йполовіни життя, розвивається в більшості випадків після 40 років, і, як правило, до цього часу з'являється супутня патологія. За даними різних авторів, В62% спостережень серед хворих на ХОЗЛ старших вікових груп виявлена ??ХСН. Поширеність ХСН у популяції становить не менше 1,8 2%, а серед осіб старше 65 років частота народження зростає до 6 10%, при цьому декомпенсація стає найчастішою причиною госпіталізації хворих похилого віку. ХОЗЛ одне з найбільш частих коморбідних станів у хворих ХСН, з якими в той же час пов'язані проблеми з пізньою діагностикою ХСН і терапевтичної некомплаентностью, насамперед з відсутністю прийому b-адреноблокаторів (b-АБ). ВРоссіі ХОЗЛ є однією з важливих після артеріальної гіпертензії АГ (88% випадків) та ішемічної хвороби серця ІХС (59%), причин розвитку ХСН (13%). Таким чином, ХОЗЛ у поєднанні з ХСН складають небезпечний дует, що вимагає особливої ??уваги. Поєднання ХОЗЛ та ХСН представляє певні труднощі для діагностики та лікування. Ці захворювання мають загальні фактори ризику, схожі риси клінічної картини і спільність деяких ланок патогенезу. В даний час проблему взаємозв'язку ХОЗЛ та кардіоваскулярної патології можна обговорювати як з позиції простого поєднання різних нозологічних форм, так і з точки зору створення при ХОЗЛ умов, що сприяють формуванню АГ, ІХС, ХСН. Розвиток при ХОЗЛ умов для формування кардіоваскулярної патології свідчить не просто про поєднання різних форм патології, а про існування серцево-респіраторного континууму, в якому ХОЗЛ є не просто свідком, а безпосереднім учасником формування АГ, ІХС, ХСН. В основі їх розвитку лежить комплекс патогенетичних механізмів, які діють безпосередньо на органи-мішені або опосередковано через розвиток ушкодження судинної стінки і ендотеліальної дисфункції. До таких факторів відносять гіпоксемію у спокої або при фізичному навантаженні, куріння, оксидативний стрес, системне запалення низької градації. Труднощі медикаментозної терапії полягають у взаємовиключних підходи в лікуванні ХОЗЛ із супутньою кардіоваскулярної патологією. Метою лікування є контроль над перебігом, профілактика прогресування захворювання, зниження смертності, підвищення толерантності до фізичних навантажень, поліпшення якості життя (ЯЖ). Фахівці, як правило, приділяють увагу одній патології при ігноруванні супутньої, що відбивається на самопочутті хворого, клінічному результаті і прогнозі захворювання. У цьому огляді підсумовані дані про особливості терапії ХСН у пацієнтів з ХОЗЛ. Сучасні міжнародні багатоцентрові дослідження з вивчення ефективності окремих класів «кардіальних» препаратів та їх комбінацій проводяться переважно у пацієнтів без супутніх захворювань (в тому числі ХОЗЛ). У зв'язку з цим при розгляді питання про особливості терапії ХСН у хворих на ХОЗЛ необхідно відзначити недолік, а часом і відсутність даних рандомізованих клінічних досліджень щодо застосування окремих препаратів та їх комбінацій в лікуванні цієї категорії пацієнтів. Якщо звернутися до існуючих рекомендацій з ведення та лікування пацієнтів з ХОЗЛ, то в них сказано, що «лікування серцевої недостатності (СН) у пацієнтів з ХОЗЛ повинно проводитися у відповідності зі стандартними рекомендаціями, оскільки немає даних про те, що СН слід лікувати інакше при наявності ХОЗЛ ». Таким чином, обговорюючи підходи до лікування ХСН у хворих на ХОЗЛ, необхідно орієнтуватися на Національні рекомендації Товариства фахівців з серцевої недостатності (ОССН), Російського кардіологічного товариства (РКО) і Російського наукового медичного товариства терапевтів (РНМОТ) з діагностики та лікування ХСН. Згідно з цими рекомендаціями можна сформулювати 6 очевидних завдань при лікуванні ХСН: запобігання розвитку симптомной ХСН (для Iстадіі); усунення симптомів ХСН (для IIA III), уповільнення прогресування хвороби шляхом захисту серця та інших органів-мішеней мозок, нирки, судини (для I III); поліпшення ЯЖ (для IIA III); зменшення кількості госпіталізацій і витрат (для I III); поліпшення прогнозу (для I III). Для вирішення поставлених завдань використовують медикаментозні і немедикаментозні методи лікування. Ветом огляді ми обговоримо лише медикаментозні методи лікування ХСН. Основна доказова база по ефективності медикаментозної терапії пов'язана з лікуванням пацієнтів з ХСН і низькою (менше 40%) фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ). Для пацієнтів з ХСН і нормальної (збереженій) систолічною функцією серця (ФВ ЛШ більше 40%) доказових даних значно менше. У зв'язку з цим сучасні Національні рекомендації з лікування ХСН поділені окремо на дві відповідні частини. Згідно з цими рекомендаціями всі лікарські засоби для лікування ХСН у хворих зі зниженою ФВ ЛШ діляться на 2 основні групи: препарати, які довели здатність до зниження смертності та захворюваності при ХСН; препарати, що не довели впливу на прогноз при ХСН, що поліпшують симптоматику в певних клінічних ситуаціях. У свою чергу, препарати, які довели здатність до зниження смертності та захворюваності при ХСН, діляться на 2 групи: препарати, що застосовуються у всіх хворих; препарати, що застосовуються в певних клінічних ситуаціях. До препаратів, що застосовуються у всіх хворих, відносяться інгібітори АПФ ІАПФ (IA), блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА) при непереносимості та розвитку небажаних явищ при призначенні ІАПФ (IIA A), b-АБ (IA), івабрадін (IIA C) при непереносимості b-АБ і синусовом ритмі з частотою серцевих скорочень (ЧСС) більше 70 уд / хв, антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів АМКР (IA). На сьогодні саме поєднання 3 нейрогормональних модуляторів (ІАПФ + b-АБ + АМКР) обов'язкова схема лікування хворих з тяжкою ХСН. Інгібітори АПФ ІАПФ показані всім хворим з ХСН незалежно від стадії захворювання. T. Cohn (1998) назвав ІАПФ «золотим стандартом» терапії ХСН. У 1995 р в класичному метаанализе, що включало більше 7100 хворих, була продемонстрована здатність ІАПФ до зниження ризику смерті хворих ХСН на 23%. Ці результати неодноразово підтверджені в ряді досліджень і метааналізу, які показали, що позитивні ефекти ІАПФ не залежить від віку хворих, зберігаються при будь-якого ступеня тяжкості ХСН (I IVфункціональний клас ФК). Цей клас ліків, безумовно, відноситься до препаратів 1-й лінії в лікуванні ХСН. Це пов'язано з тим, що, за даними проведених досліджень, ІАПФ володіють важливими позитивними ефектами, до яких відносяться: ефективне зниження артеріального тиску АТ, зменшення гіпертрофії міокарда, нефропротективное дію, поліпшення діастолічної функції міокарда, переносимості фізичних навантажень, позитивний вплив на функцію ендотелію, зменшення оксидативного стресу та ін. Застосування ІАПФ вірогідно знижує ризик розвитку повторного інфаркту міокарда, гострого порушення мозкового кровообігу. Зазначені ефекти дозволяють використовувати ІАПФ при систолічної дисфункції ЛШ, АГ, гострому інфаркті міокарда для гемодинамической розвантаження, вторинній профілактиці серцево-судинних катастроф. У хворих на ХОЗЛ з легеневою гіпертензією використання ІАПФ призводить до зменшення гіпертрофії міокарда обох шлуночків, але тиск в малому колі кровообігу знижується незначно. В даний час можна виділити кілька основних положень щодо застосування ІАПФ у лікуванні ХСН: ІАПФ показані всім хворим ХСН і зниженою ФВ ЛШ; ІАПФ покращують клінічну симптоматику, ЯЖ, сповільнюють прогресування хвороби, знижують захворюваність і покращують прогноз хворих ХСН, а також запобігають наступ клінічно вираженої декомпенсації, т. Е. Дозволяють вирішити всі 6 завдань при досягненні мети, що означає успішне лікування ХСН; ці препарати ефективні від самих початкових стадій ХСН, включаючи безсимптомну дисфункцію ЛШ, до самих пізніх стадій декомпенсації; чим раніше починається лікування, тим більше шансів на успіх і продовження життя пацієнтів; непризначення ІАПФ не може вважатися виправданим і веде до свідомого підвищення ризику смерті декомпенсованих хворих. У Росії зареєстровано 11 ІАПФ, які мають як показання ХСН: беназеприл, зофеноприл, каптоприл, квінаприл, лізиноприл, периндоприл, спіраприл, раміприл, фозиноприл, цілазапріл, еналаприл. Вважається, що існує певний клас-ефект при використанні ІАПФ у лікуванні ХСН. Також ми розуміємо, що ступінь доведеності ефективності різних препаратів при лікуванні ХСН досить різноманітна. Максимальний ступінь доведеності в лікуванні ХСН всіх стадій мають 2 препарату еналаприл і каптоприл (рівень рекомендації I, ступінь доказів А). Виходячи з існуючої доказової бази, саме цим препаратам слід віддавати перевагу в терапії ХСН. Є відповідні дослідження, які показали ефективність в лікуванні та профілактиці ХСН фозиноприла, периндоприлу та лізиноприлу (рівень рекомендацій I, ступінь доказів В). Таким чином, в першу чергу 5 ІАПФ (каптоприл, еналаприл, лізиноприл, периндоприл і фозиноприл) можуть бути рекомендовані для профілактики і лікування ХСН, хоча це не виключає можливості застосування та інших представників цього класу. Для профілактики ХСН у пацієнтів з хронічними захворюваннями серцево-судинної системи (зокрема, ІХС) можливе використання 3 ІАПФ периндоприлу, раміприлу і трандолапріла (клас рекомендацій I, ступінь доказів А). Причому ступінь доведеності профілактики ХСН при ІХС максимальна для периндоприлу. Є дані, що прийом ІАПФ асоціюється зі зниженням смертності літніх пацієнтів з ХОЗЛ, госпіталізованих з приводу загострення. Також з'являються докази того, що ІАПФ можуть надавати сприятливий вплив на функцію скелетних м'язів і серцево-судинну захворюваність у хворих на ХОЗЛ. Існують дані про те, що підвищення активності РАС може вносити вклад в патогенез і прогресування ХОЗЛ. Призначення ІАПФ хворим ХОЗЛ виправдовується не тільки їх гіпотензивним ефектом, але і здатністю зазначених препаратів знижувати тиск в легеневій артерії у цієї категорії пацієнтів. З побічних ефектів цієї групи препаратів у пацієнтів з поєднаною кардиореспираторной патологією найбільшу увагу викликає можливість розвитку сухого кашлю. Здатність ІАПФ гальмувати активність кінінази II, підвищуючи рівень брадикініну крові, зумовлює появу кашлю у 5 25% хворих. Кашель зазвичай описується як сухий, дратівливий, стійкий, рідко продуктивний. Кашель дуже болісний і, як правило, вимагає відміни препарату. Кашель є дозонезавісімий симптомом. Зазвичай кашель з'являється незабаром після призначення препарату, проте може розвинутися і через місяці і навіть роки прийому. У той же час не показано збільшення ймовірності розвитку кашлю у пацієнтів з респіраторними захворюваннями в порівнянні з хворими без них. Цей кашель не пов'язаний з бронхоспазмом, але здатний спровокувати напад бронхіальної астми. У його купировании ефективні інгаляції кромогликата натрію або комбінація з препаратом з групи дигідропіридинових антагоністів кальцію. Заміна ІАПФ іншим препаратом цієї ж групи (наприклад, квінаприлу на фозінопріл) усуває кашель в одиничних випадках. У пацієнтів може бути і алергія на сульфгідрильні групи деяких ІАПФ (каптоприл, зофеноприл). Складність полягає також у діагностиці причин розвитку кашлю у пацієнтів з респіраторними захворюваннями, які отримують ІАПФ. Наприклад, поява брадікінінового кашлю може помилково трактуватися як загострення ХОЗЛ і приводити до невиправданого зміни лікувальної тактики посиленню протизапальної та бронходілатірующей терапії. У зв'язку з цим дуже важливо моніторувати симптоми захворювання і оцінювати появу кашлю в сукупності з іншими клінічними симптомами (наприклад, наростання задишки, посилення бронхообструкції аускультативно і при дослідженні функції зовнішнього дихання) для своєчасного вирішення питання про наявність у пацієнта загострення ХОЗЛ та ІАПФ-індукованого кашлю . Призначення всіх ІАПФ починається з маленьких доз, при їх поступовому (не частіше 1 разу на 2 3 дні, а при системній гіпотонії ще рідше не частіше 1 разу на тиждень) титруванні до оптимальних (середніх терапевтичних) доз. При відсутності клінічних протипоказань (і зниження АТ) необхідно намагатися збільшувати дозу до рекомендованої (терапевтичної) дози. ІАПФ можна призначати хворим ХСН при рівні систолічного АТ вище 85 мм рт. ст. При початково низькому систолічному АТ (85100 мм рт. Ст.) Ефективність ІАПФ зберігається, тому їх завжди і обов'язково слід призначати, знижуючи стартову дозу в 2 рази (для всіх ІАПФ) При розвитку серйозних небажаних явищ і / або відсутності ефекту від застосування ІАПФ можна спробувати терапію БРА. Блокатори рецепторів ангіотензину IIПрі необхідності блокади РАС застосування БРА може бути кращою альтернативою, тому що на відміну від ІАПФ препарати цієї групи позбавлені основних побічних дій ІАПФ, наприклад, кашлю. У той же час існують дані літератури про те, що не всі препарати цієї групи повністю позбавлені ИАПФ-пов'язаних побічних ефектів. Так, вказується на здатність лозартану викликати бронхоконстрикцию за рахунок інгібування ендогенного оксиду азоту в дихальних шляхах і розвитку кашлю у 25% пацієнтів. У сучасних Національних рекомендаціях з лікування СН відображена ефективність тільки 3 БРА кандесартана, валсартану і лозартану, які можуть застосовуватися для лікування ХСН при непереносимості ІАПФ. Титрування доз БРА проводиться за тими ж принципами, що і ІАПФ. В одному з досліджень, проведених у Німеччині, БРА добре переносилися хворими з III і IV стадією ХОЗЛ, хоча вони не покращували сили дихальної мускулатури або переносимість фізичного навантаження. Аналіз канадської бази даних показав, що БРА здатні покращувати як серцево-судинні, так і респіраторні результати, особливо в поєднанні зі статинами. Таким чином, грунтуючись на обмеженій кількості доступних даних, препарати групи БРА безпечні при лікуванні ХСН у пацієнтів з ХОЗЛ. b-адреноблокатори Більше 60 років вивчаються b-АБ. Сьогодні вже встановлені їх антиангінальні, Кардіопротектівние, антигіпертензивні, антиаритмічні властивості. Препарати цієї групи можуть використовуватися в якості антигіпертензивних засобів як у вигляді монотерапії, так і в комбінації з діуретиками, дигідропіридиновими антагоністами кальцію, ІАПФ. Ця група препаратів є препаратами вибору при наявності стенокардії, перенесеного інфаркту міокарда, при тахіаритмії, СН. Виділено препарати, для яких показана здатність запобігати передчасну клінічну смерть при різних ситуаціях (наприклад, бісопролол, небіволол, карведилол, метопрололу сукцинат). В даний час переважної теорією є нейрогуморальна теорія патогенезу ХСН, згідно з якою активація нейрогормонів веде до прогресування СН. Одним з таких нейрогормонов є норадреналін, який забезпечує хронічну гіперактивацію симпатико-адреналової системи (САС) у хворих з декомпенсацією і визначає високу смертність цих пацієнтів. Активність САС прогресивно наростає паралельно збільшенню тяжкості ХСН, причому, починаючи з II стадії хвороби або зі IIФК, переважаючими стають негативні дезадаптивние властивості катехоламінів. У зв'язку з цим застосування b-АБ стає найбільш доцільним і ефективним у пацієнтів з клінічно вираженою ХСН II IV ФК. Доведено, що гіперактивація САС сприяє достовірному збільшенню як ризику раптової смерті, так і смерті від прогресування декомпенсації. Основні цілі застосування b-АБ в лікуванні хворих ХСН це поліпшення прогнозу і зниження смертності. В даний час доведено, що b-АБ надають блокуючу дію і на деякі інші нейрогормональні системи, відповідальні за прогресування ХСН,-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС), ендотелінових систему і систему цитокінів.