СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ ПРО подагри - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? © Селицька О. В., БОРИСЕНКО Н. А. СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ ПРО ПОДАГРЕО. В. Селицька, Н. А. Борисенко Красноярський державний медичний університет ім. проф. В. Ф. Войно-Ясенецького; ректор - д. м. н., проф. І. П. Артюхов. Резюме. В даний час синдром гіперурикемії спостерігається при діагностиці різних захворювань. А чи є даний синдром головним у верифікації діагнозу подагри? На основі аналізу даних літератури, епідеміологічних досліджень і вивчення формування кристалів моноурата натрію, показана їх унікальність і облігатно для подагри, ніж гіперурикемії. Представлений також аналіз літературних даних про основні етапи лікування подагри, з урахуванням того, що це хронічне, системне, тофусная захворювання. Ключові слова: подагра, гіперурикемія, сечова кислота, тофуси, літературний огляд. Селицька Ольга Вікторівна - викладач кафедри мобілізаційної підготовки охорони здоров'я, медицини катастроф, швидкої допомоги з курсом ПО; тел. 8 (391) 2201354. Борисова Нінель Опанасівна - к. М. Н., Проф. Кафедри внутрішніх хвороб педіатричного факультету; тел. 8 (391) 2270715. Протягом двох з половиною тисячоліть - з часу опису Гіппократом синдрому гострого болю в області великого пальця, який він назвав подагрою (дослівно з латині "капкан на стопі") - інтерес до цієї хвороби завжди носив хвилеподібний перебіг, як правило, пов'язаний з висловлюванням нового погляду. У XVII столітті Антоном Левенгуком було зроблено відкриття кристалічної природи тофусов. Він блискуче описав клінікуострого подагричного нападу. Остаточне виділення подагри, як самостійної хвороби належить іншому клініцистові - Оагго, який відокремив хронічний подагричний артрит від ревматоїдного. У XIX столітті були встановлені зв'язок подагри з гіперурикемією, а артриту з введеними в суглоб кристалами уратів. У XX столітті доведена профілактична роль колхіцину, а також введено в клінічну практику пробенецид і аллопуринол. Але особливо цікаві дані по вивченню кристалів, що викликають подагричний артрит. Показано, що це мононатріевий уратні кристали, виявлення яких має абсолютне діагностичне значення. По суті, до кінця XX століття подагру стали розглядати як хвороба накопичення уратних кристалів у структурі суглоба, підшкірній клітковині, кістках і нирках у вигляді уролітіазу або тубулярної нефропатії. Особливо важливі дослідження, що відносяться до 1990 минулого століття (застосування магнітного резонансу та комп'ютерної томографії), що продемонстрували системний мікротофусний характер захворювання, який може бути встановлений вже при першому нападі подагри. Виходячи з викладеного, подагру можна кваліфікувати як системне тофусная захворювання, що розвивається у зв'язку із запаленням в органах і системах у місцях відкладення кристалів моноурата натрію у людей з гіперурикемією, обумовленої внешнесредовимі та / або генетичними факторами. Подагрою переважно страждають чоловіки у віці 40 років і старше. Жінки хворіють рідше. Якщо раніше пік подагри у жінок припадав на вік 60 років і більше, то в даний час він змістився в бік омолодження, і в основному спостерігаються у жінок з раннім клімаксом і гінекологічними розладами. Саме тому у окремих жінок вона діагностується у віці 27-29 років. Не можна не відзначити, що вікові особливості подагри полягають у більш важкому перебігу процесу у молодих, особливо у жінок, що проявляється частими тривалими загостреннями, множинними тофусами і більш вираженою гіперурикемією. З віком у хворих на подагру відзначається расстройствоекскреторной функції нирок при менш вираженому суглобовому синдромі. Для збільшення поширеності подагри до початку XXI століття є наступні передумови: збільшення тривалості життя, особливо для розвинених країн, значне підвищення рівня життя і пов'язане з цим порушення харчування. Крім того, прискорення ритму життя і наростання її напруженості сприяють зростанню споживання алкоголю. Американські ревматологи звернули увагу на зв'язок між збільшенням поширеності подагри в країні і споживанням, так званої, швидкої їжі (fast food), в першу чергу гамбургерів і пива. Ці причини більше характерні для чоловіків. У жінок певну роль відіграє наростаюче в останні роки споживання діуретиків, пов'язане з корекцією ваги. Не можна не відзначити вплив інших лікарських препаратів, що призначаються у зв'язку з супутніми захворюваннями, наприклад, протитуберкульозні і цитотоксичні препарати, нікотинова кислота, малі дози аспірину для контролю показників системи згортання крові, вітамін В12 та інші. Сучасні епідеміологічні дані свідчать про справжній збільшенні поширеності хвороби за останні три десятиліття в 20 разів. . Проведені дослідження показали, що подагра є найбільш частою причиною запального артриту у чоловіків старше 30 років і займає друге місце по частоті запальних артритів в США. У Європі на частку подагри припадає від 1,5 до 5% всіх ревматичних захворювань. Чималу роль у розвитку подагри грають спадкові чинники (до 40% хворих мають вказівки на наявність подагри у родичів). Досягнення останніх років дозволили обґрунтувати важливу роль генетичних факторів при подагрі. Ген подагри знаходиться на довгому рукаві X-хромосоми. Гиперурикемия успадковується по аутосомно-домінантним типом. За даними сучасних досліджень, до кінця не з'ясовано питання про моно - іліполігенном спадкуванні подагри. При сімейної подагрі виявлений дефект репарації ДНК. Дефектні репараційні механізми викликаються мутацією в певних генах. При спадково обумовленої подагрі рідко зустрічається уролітіазная форма нефропатії, частіше діагностується гострий гломерулонефрит із змінами в канальцях, в стромі і судинах. Особливістю даної форми є те, що вона зазвичай не пов'язана зі статтю і проявляється у молодому віці. Незважаючи на те, що подагра відноситься до хвороб старим і в теж час вічно новим, досі правильний діагноз верифікується лише через 7-8 років і пізніше, найчастіше при виникненні тофусів. Випадки пізньої діагностики пов'язані з швидкоплинністю виникнення класичного гострого подагричного артриту і безслідним (на початку) зникненням всіх його ознак, з іншого боку, можливий атиповий дебют захворювання з залученням дрібних суглобів кистей рук, променезап'ясткових суглобів, рідше колінних і гомілковостопних. Крім того, не сприяє ранній діагностиці склався стереотип - рідкісна зустрічальність хвороби і незнання лікарями клінічних ознак подагри. Гострий подагричний артрит починається раптово, через декілька років від початку безсимптомною гіперурикемії, зазвичай з моноартрита. Клініка такого артриту досить яскрава - раптові наростаючі болі, почервоніння і припухлість ураженого суглоба, обездвиженность. Необхідно відзначити, що навіть при відсутності лікування подагричний артрит при перших атаках зникає протягом декількох днів або тижнів. Приблизно в 90% випадків під час першої атаки вражений тільки один суглоб, частіше перший плюснефаланговий або колінний. Ознаки запалення суглоба супроводжуються ураженням навколосуглобових тканин і навіть целюлітом, з чим пов'язане лущення шкіри після зворотного розвитку запалення. Вкрай рідко, під час першого нападу подагри, уражаються інші суглоби: гомілковостопний, променевозап'ястний або ліктьової. Найчастіше ці локалізації характерні для повторних рецидивів або хронічної тофусной подагри. Незнання діагностичних крітеріевподагри або плутанина в них пов'язана з тим, що на практиці раніше використовувалися, як Римські діагностичні критерії подагри, так і менш поширені, запропоновані Американською колегією ревматологів. В результаті виникали складнощі в достовірності діагнозу, до того ж вони характеризували гострий запальний артрит або його рецидивуючі атаки, ніж подагру в цілому. Таблиця ІКлассіфікаціонние критерії діагнозу подагри (Wallace і співавт., 1972) А. Наявність характерних мононатріевий уратних кристалів у синовіальній рідині В. Підтверджений тофус (хімічним аналізом або поляризаційної мікроскопією) С. Наявність 6 з 12 клінічних, лабораторних та рентгенологічних ознак: 1. Максимальна запалення суглоба в 1 день.7. Одностороннє ураження тарзального суставов2. Наявність більш ніж однієї атаки артріта8. Підозра на тофуси3. Моноартріт9. Гіперурікемія4. Почервоніння суставов10. Асиметричне запалення суставов5. Біль і запалення плюснефалангового суглоба 1 пальца11. Субкортикальні кісти без ерозій при рентгенологічному ісследованіі6. Асиметричне запалення плюснефалангового сустава12. Відсутність мікроорганізмів у культурі синовіальної рідини Поліпшенню діагностики подагри повинні сприяти, які отримують все більш широку поширеність у практиці інтерніста, класифікаційні критерії подагри, які в 2000р були рекомендовані ВООЗ для широкого застосування (табл.1). Класифікаційні критерії умовно можна розділити на дві частини - достовірні критерії подагри як хвороби та клініко-лабораторно-рентгенологічні ознаки, що сприяють розкриттю подагричного артриту. Отже, критерії допомагають не тільки встановити достовірний діагноз подагри як тофусной хвороби, але й дозволяють розпізнати гострий подагричний артрит. Безумовною перевагою класифікаційних критеріїв є те, що увага акцентується на найбільш достовірних, по суті абсолютних ознак подагри, якими є виявлені кристали моноурата натрію в синовіальній рідині ураженого суглоба (критерій А) та / або підтверджений тофус (критерії В). Що стосується ознак, зібраних в групі С, то їх знання і застосування також дозволяють рано запідозрити діагноз гострого подагричного артриту. Ознаки З гострого артриту - 1,3,46,12 і хронічного - 2,6,8, 11 і 12, дозволяють диференціювати подагру від ревматоїдного артриту. Необхідно звернути увагу на відсутність в класифікаційних критеріях такого рентгенологічного ознаки подагри, як симптом "пробійника", в основі якого лежить кістковий тофус. Але він є пізнім ознакою навіть для хронічної подагри, так як ранніми ознаками хронічної подагри вважаються внутрішкірні тофуси та уролітіаз. Варто звернути увагу, що виявлення в порожнині суглоба та / або тофуса характерних кристалів моноурата натрію, вважається більш значущим, ніж 9-й критерій - гіперурикемія. У цьому зв'язку важливо підкреслити склався парадокс XX століття - у всіх хворих з подагрою визначається гіперурикемія, але переважна більшість людей, що мають її, ніколи не переносили приступів гострого артриту. А це означає, що розвиток подагри обумовлено патофизиологическими особливостями, що визначають відкладення уратних кристалів у тканинах, що супроводжується запаленням іпоследующімі дегенеративними змінами. Отже, гіперурикемія-необхідне, але не настільки переконливе (часто зустрічається) попереднє явище для розвитку уратной микрокристаллической хвороби. Отже, гіперурикемія не є провідним клінічним синдромом подагри, так як рівень сечової кислоти в момент нападу може не перевищувати лабораторну норму. В даний час виділяють три стадії природного прогресуючого перебігу подагри: гострий подагричний артрит, межпріступний подагра (intercritical gout) і хронічна тофусная подагра. Виділення межприступного течії подагри має принципове практичне значення, оскільки систематичне лікування в цей період дозволяє не тільки запобігти подальше прогресування хвороби, але і сприяє зворотному розвитку вже утворилися тофусов. Для цього періоду характерне чергування гострих локальних нападів запалення, в будь-якому суглобі з безсимптомними внепріступний періодами, протягом яких може спостерігатися лише стійка гіперурикемія. Підступність цієї хвороби полягає ще й у тому, що, незважаючи на нібито світлі проміжки і гадану благополучность, одного разу почалося крісталлообразованія постійно продовжує розвиватися в організмі хворого. Свідченням цього є виявлення численних кристалів моноурата натрію в різних органах і тканинах, що протікає безсимптомно. Кристали моноурата натрію виявляються не тільки в суглобах, уражених за даними аналізу хвороби або на момент проведення мікроскопічного дослідження, але і в тих суглобах, де ніколи раніше запалення не спостерігалося. Хронічна тофусная подагра - результат недостатнього лікування подагри як під час гострих епізодів, так і особливо в період між нападами. При цій формі спостерігається не тільки почастішання, подовження нападів та освіта тофусів, а й ураження внутрішніх органів. Тофусная подагра характеризується полиартикулярное поразкою, наявністю тофусів в області уражених суглобів, вушних раковин. Рентгенологічно виявляються солідні уратні відкладення, в тому числі вкостной тканини. Тофусная поразки не хворобливі, однак, при гістологічному дослідженні відзначається хронічне гранульоматозне запалення і рідко гостре, що нагадує подагричний артрит в одному або декількох тофусах. В даний час подагра відома не тільки і не стільки як моно - або поліартрит рецидивуючого і хронічного перебігу, але і як серйозне системне захворювання. У клінічній картині подагри спостерігаються ураження багатьох вісцеральних органів, з них найбільш часто ураження нирок - подагричнийнефропатія. Подагричнийнефропатія коливається в широких межах - від 30% до 75%. Цій проблемі присвячена велика кількість публікацій. Розвиток подагри пов'язане з утворенням тофусів в канальцях, уратних каменів в мисках нирок, що сприяє виникненню тубулоінтерстінального нефриту. Досить часто і рано виникає сечокам'яна хвороба. Нерідко у хворих на подагру спостерігається артеріальна гіпертонія (АГ). Маркером АГ, у поєднанні з гіперурикемією, була неблагополучна спадковість по АГ. За результатами ряду авторів було виявлено, що АГ діагностується більш ніж у половини хворих на подагру (561,1%). При спостереженні за 547 хворими, не страждали подагрою, виявлена ??достовірна залежність між гіперурикемією і розвитком АГ, а її рівень пов'язаний з рівнем цифр САТ і ДАТ. У подальших дослідженнях був проведений кореляційний аналіз між показниками добового моніторування АТ і рівнем сечової кислоти в крові. Отримані дані свідчать, про те, що група хворих з рівнем сечової кислоти вище 300 мкмоль / л являє собою особливу групу, в якій ризик розвитку ураження органів-мішеней посилюється не тільки метаболічними розладами, але і порушенням добового профілю АТ. Виконані епідеміологічні дослідження підтверджують позитивний зв'язок між підвищенням рівня сечової кіслотиіріском розвитку коронарнихзаболеваній. Незалежна зв'язок між рівнем сечової кислоти іриски розвитку серцево-судинної захворювань спостерігалася, принаймні, в 20 епідеміологічних і клінічних дослідженнях більш ніж у 100 тисяч хворих з АГ. Дослідження авторів встановили, що ІХС у хворих з подагрою зустрічається в 2-4 рази частіше, ніж в цілому в популяції відповідних вікових груп. У хворих на подагру виявили ІХС та церебральний атеросклероз в 42-45% випадків. При обстеженні 1077 хворих на подагру, виявили, що атеросклероз у чоловіків, які страждають на подагру, відзначається в 2 рази частіше, ніж в осіб, які не мають подагру в анамнезі. Існує думка, що ці захворювання у хворих на подагру розвиваються не внаслідок впливу уратів на судинну стінку, а в результаті супутніх подагрі порушень ліпідного обміну. У багатьох дослідженнях виявлено, що рівень сечової кислоти пов'язаний з гіпертригліцеридемією. Так вона була виявлена ??в 50-70% випадків, а гипертриглицеридемия в поєднанні з гіперурикемією - в 82%. Результати завершених досліджень свідчать про те, що гіпеурікемія є предиктором розвитку серцево-судинних подій і смерті у хворих АГ, застійної серцевої недостатності, а також може розглядатися як незалежний фактор ризику серцево-судинних ускладнень. Проведені дослідження вказують на необхідність більш раннього виявлення вісцеропатій, що попереджають розвиток коронарних і мозкових катастроф. Отже, необхідно раннє і детальне обстеження серцево-судинної та сечовидільної систем у таких хворих, а також і проведення лікування з урахуванням наявних змін. Правильне харчування при подагрі - це основа лікування. У дієті рекомендується обмеження їжі, багатої пуринами (печінка, нирки, мозок, міцні м'ясні бульйони, м'ясо, вживання бобових, шпинату, салату). Необхідно також виключити з раціону шоколад, кава, какао. Література1. медицина. мед. журн. конф. ... Канд. наук. мед. журн. конф. -2004. мед. журн. медицина. - СПб. мед. журнал. мед. журнал. Dis. - 2004. - Vol. al. al. Med. -1991. Dis. Clin. -1988. Dis.