Симультанна ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РАК СТРАВОХОДУ І ШЛУНКА з конкуруючими серцево-судинних захворювань - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? і тонкої кишки та порушеннями їх координованої діяльності. Ці розлади призводять до зниження перистальтики аж до її повної відсутності і появи евакуаторних порушень. У одного пацієнта розвинулася странгуляційної спайкова непрохідність з перфорацією тонкої кишки і перитонітом, що призвело до летального результату. Застосування муфтообразние анастомозу дозволило нам домогтися зниження частоти післяопераційних ускладнень, в першу чергу неспроможності швів стравохідно-кишкового анастомозу і стабільно низькою післяопераційної летальності. Таким чином, наш клінічний досвід дозволяє вважати, що муфтообразние езо-фагоентероанастомоз в модифікації Сігала є найбільш безпечним методом резекції шлунка. ВИВОДВнедреніе в клініку муфтообразние езофагоентероанастомоза в модифікації Сігала при резекції шлунка з приводу раку шлунка дозволило виключити неспроможність швів стравохідно-кишкового анастомозу і зменшити частоту специфічних післяопераційних ускладнень до 9,1% з післяопераційною летальністю до 2,3%. Література1. Жерло Г. К., Зиков Д. В., Баранов А. І. Арефлюкс-ні анастомози в хірургії раку шлунка. - Томськ, 1996. - С. 55 - 97.2. Рєпін В. М., Гудков О. С., Рєпін М. В. Гастректомія зі створенням тонкокишечного резервуара // Хірургія. - 2000. - №1. - С. 35 - 36.3. Сігал М. З., Ахметзянов Ф. Ш. Гастректомія і резекція шлунка з приводу раку. - Казань, 1991. - 360 с.4. Черноусов А. Ф., Полікарпов С. А., Черноусов Ф. А. Хірургія раку шлунка. - М., 2004. - 316 с. УДК 616.329 / .33-006.6: 616.12-009.72: 616-089-059 -089.168 (476) Симультанна ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РАК СТРАВОХОДУ І ШЛУНКА з конкуруючими серцево-судинної ЗАБОЛЕВАНІЯМІВладімір Васильович Жарков1, Юрій Петрович Островскій2, Віктор Тихонович Малькевіч2 *, Володимир Володимирович Андрущук31 Республіканський науково-практичний центр онкології та медичної радіології ім. Н. Н. Александрова, 2Белорусская медична академія післядипломної освіти, 3Республіканскій науково-практичний центр кардіології, м Мінськ Реферат Мета. Поліпшення результатів лікування хворих на рак стравоходу та шлунка на фоні ішемічної хвороби серця. Методи. З 2001 по 2010 р було виконано 16 симультанних оперативних втручань. У 10 пацієнтів діагностовано основне онкологічне захворювання - рак шлунка, у 3 - гастроезофагеальний рак і у 3 - рак стравоходу. У всіх пацієнтів мала місце конкуруюча ішемічна хвороба серця. Симультанні втручання в 14 випадках проводилися в умовах штучного кровообігу. Спочатку виконувався кардіологічний етап операції: аортокоронарне шунтування у 14, додаткове маммарокоронарного шунтування у 8, пластика лівого шлуночка у 4, протезування аортального клапана у 3, мітрального клапана - у 1, пластика мітрального клапана - у 3 і трикуспидального - у 3. На другому етапі вироблялися онкологічні операції. Результати. Післяопераційні ускладнення спостерігалися у 5 осіб. Летальних випадків не було. Мінімальний термін життя пацієнтів після операції становив 4 місяці, максимальний - 109 місяців. В даний час продовжують спостерігатися 8 осіб. Однорічна виживаність - 80,4 ± 10,2%, трирічна - 55,1 ± 14,0%, п'ятирічна - 41,3 ± 15,9%. Середня тривалість життя становила 53,0 ± 11,4 місяця, медіана виживаності - 52,0 ± 26,5. Висновки. Виконання симультанних оперативних втручань у хворих на рак шлунка і стравоходу з конкуруючої ішемічною хворобою серця є перспективним напрямком у наданні ефективної допомоги контингенту пацієнтів, що відносяться до групи високого ризику проведення спеціального протипухлинного лікування. Ключові слова: рак стравоходу, рак шлунка, гастроезофагеальний рак, ішемічна хвороба серця, хірургічне лікування, симультанні операції. Адреса для листування: та1к Л @ тай. ш834THE SIMULTANEOUS SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CANCER OF THE ESOPHAGUS AND STOMACH WITH COMPETING CARDIOVASCULAR DISEASES. V. V. Zharkov1, Yu. P. Ostrovskiy2, VT Malkevich2, VV Andruschuk3. 'Republican Scientific and Practical Center for Oncology and Medical Radiology named after N. N Alexandrov, 2Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, 3Republican Scientific and Practical Center of Cardiology, Minsk city. Aim. To improve the treatment results of patients with cancer of the esophagus and stomach during ischemic heart disease. Methods. During the period from 2001 to 2010 16 simultaneous surgical procedures were carried out. Cancer of the stomach was diagnosed as the primary disease in 10 patients, gastro-esophageal cancer - in 3 patients, and cancer of the esophagus - in 3 patients. All patients had competing ischemic heart disease. Simultaneous intervention were performed under conditions of cardiopulmonary bypass in 14 cases. At first the cardiologic stage of the operation was carried out: aortocoronary artery bypass grafting in 14 cases, additional bypass grafting with the internal thoracic artery in 8 cases, plasty of the left ventricle in 4 cases, aortic valve replacement in 3 cases, of the mitral valve - in 1 case, mitral valve plasty - in 3 cases and tricuspid valve plasty - in 3cases. The oncological operation was conducted as a second stage. Results. Postoperative complications occurred in 5 people. There were no deaths. The minimal life expectance of patients after surgery was 4 months, the maximum - 109 months. At present, 8 people are still being followed-up. One-year survival rate - 80,4 ± 10,2%, three year survival rate - 55,1 ± 14,0%, five year survival rate - 41,3 ± 15,9%. The average life expectancy was 53,0 ± 11,4 months, the median survival - 52,0 ± 26,5 months. Conclusions. Performing simultaneous surgical operations in patients with cancer of the stomach and esophagus competing with ischemic heart disease is promising field in providing effective care to patients who are at high risk of conducting specific anticancer treatment. Key words: esophageal cancer, gastric cancer, gastroesophageal cancer, ischemic heart disease, surgical treatment, simultaneous operations. Хірургічне лікування злоякісних пухлин травного тракту залишається основним стандартом, що дозволяє домогтися повного одужання. Особливостями контингенту хворих на рак стравоходу та шлунка є літній вік, висока частота супутніх захворювань, з яких лідирують серцево-судинні. Конкуруюча ішемічна хвороба серця (ІХС) у 10 - 20% онкологічних хворих служить протипоказанням до радикального хірургічного лікування або обмежує обсяг втручання, змін способів лікування на користь менш ефективною химиолучевой терапії, збільшує частоту періопераці-онних ускладнень, госпітальну смертність, а також знижує віддалену виживаність після радикально виконаної операції. Ймовірність післяопераційних кардіальних ускладнень у 30 - 40 разів вище у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда та страждають стенокардією напруги з високим функціональним класом (ФК). Зменшення кількості коронарних ускладнень у пацієнтів із злоякісними новоутвореннями при наявності конкуруючої ІХС можливо шляхом реваскуляризації міокарда. Загальна частота ускладнень після симультанних операцій становить 10 - 40%. Структура смертності у віддаленому періоді підтверджує переважний вплив ступеня поширеності пухлинного процесу, тому виконання радикальних оперативних втручань в ранній стадії онкологічного захворювання являє собою основний шлях до збільшення виживаності. З 2001 по 2010 р після обстеження симультанное хірургічне втручання було запропоновано 23 пацієнтам чоловічої статі із злоякісними новоутвореннями стравоходу і шлунку. Перед корекцією серцево-судинних захворювань на першому етапі виконувалася діагностична лапаротомія. У 7 (29,2 ± 9,3%) хворих при ревізії була виявлена ??нерезектабельних пухлини. Всі пацієнти померли протягом 6 місяців, середня тривалість їх життя склала 4,0 ± 0,6 міс., Медіана виживаності - 5,0 ± 0,3 міс. Хіміопроменеве лікування після стентування пухлини стравоходу вдалося провести тільки одному пацієнтові. Симультанное хірургічне втручання було виконано у 16 ??пацієнтів чоловічої статі. Віковий діапазон варіював від 51 до 77 років. Середній вік склав 61,7 ± 1,8 року. За гістологічної структурі всі пухлини стравоходу були представлені плоскоклітинний рак, всі пухлини шлунка - аденокарциномой різного ступеня диф-ференцировки. Стадіювання пухлинного процесу здійснювалося за класифікацією TNM (2006). Статистичну обробку результатів проводили за допомогою програми SPSS v.13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) для Windows XP. У 10 пацієнтів був діагностований рак шлунка (p T1-4N0-1M0), у 3 - гастроезофагеальний рак (p T2-3N0-2M0) і у 3 - рак стравоходу (p T3N1M0). У хворих на рак шлунка достовірно рідше дивувалися регіонарні лімфатичні вузли; навпаки, при локалізації пухлинного процесу в стравоході метастази виявлялися в большінстве835случаев (х2 = 6,329, р = 0,042). Статистично значимо частіше (12 проти 4) онкологічний діагноз був встановлений в ході паралельного обстеження в кардіологічному стаціонарі при відсутності будь-яких скарг з боку хворих на шлунково-кишковий тракт (двосторонній критерій Фішера - р = 0,012). У структурі конкуруючих серцевих захворювань переважала стенокардія напруги (86,7%) у поєднанні з системним атеросклерозом (84,4%) і гемодинамічно значущим поразкою брахіоцефальних судин (60,0%). Інфаркт міокарда в анамнезі перенесли 12 (77,8%) пацієнтів - від 1 до 3 інцидентів, індекс - 1,5 ± 0,2. У 3 пацієнтів було виявлено постинфарктная аневризма лівого шлуночка. Часовий інтервал від останнього інфаркту до моменту виконання симультанній операції становив 27,1 ± 7,8 міс. (Ме = 17 міс., Розмах вибірки - від 3 до 84 міс.). Поєднане ураження серцевих клапанів (від 1 до 3, індекс - 2 ± 0,3) виявлено у 8 (53,3%) осіб, причому у 2 з них це було обумовлено хронічною ревматичної хворобою серця. У цій групі достовірно частіше мав місце придбаний порок мітрального клапана (87,5%), ніж поразка аортального клапана - 50% (% 2 = 4,5; р = 0,034). У двох випадках були залучені всі 3 клапана. 3 (22,2%) пацієнта страждали порушенням серцевого ритму у вигляді постійної тахісістолія-чеський форми миготливої ??аритмії. У 7 (40%) осіб була артеріальна гіпертензія з критичною ступенем ризику розвитку ішемічних розладів і вимагає постійної лікарської корекції, у 2 - аневризма черевного відділу аорти до 50 мм в діаметрі. ФК стенокардії напруги визначали за класифікацією Канадської асоціації кардіологів: ФК-2 в 72% випадків, ФК-1 в 21% і ФК-3 в 7% (х2 = 9,57; р = 0,008). ФК серцевої недостатності стенокардії напруги визначали за класифікацією Нью-Йоркської асоціації кардіологів (ОТНА): ОТНА-П (43%) і ОТНА-Ш (43%) класи без достовірних внутрішньогрупових відмінностей (% 2 = 2,28; р = 0,319). 14 симультанних операцій проводилися в умовах застосування штучного кровообігу (ІК) і тільки у 2 пацієнтів аорто-коронарне шунтування (АКШ) виконувалося на працюючому серці. На першому етапі для визначення поширеності пухлинного процесу всім больним836проізводілісь верхня серединна лапаро-томия, яка доповнювалася сагітальній діафрагмотоміі при ураженні стравоходу, і ревізія органів черевної порожнини і заднього середостіння. При відсутності віддалених метастазів і інвазії пухлини в інші органи доступ доповнювався стернотомія-їй і здійснювався кардіохірургічний етап операції. У 2 пацієнтів зі стенозуючих-ющим поразкою брахіоцефальних артерій до діагностичної лапаротомії проводилася каротидної ендартеректомія зліва. Реваскуляризація міокарда була виконана у 14 пацієнтів, АКШ аутовенозного протезами - у 14, додаткове мамарокоронарное шунтування з лівої внутригрудной артерією (МКШ) - у 8, і в одному випадку використовувався графт з лівої променевої артерії (кількість шунтів - від 1 до 4, індекс - 2,7 ± 0,2). Пластика аневризми лівого шлуночка проводилася у 2 пацієнтів, пластика лівого передсердя - у 2, циркулярна пластика лівого шлуночка - у одного. Корекція клапанного апарату проводилася у 6 чоловік: протезування аортального клапана - у 3 (Планікс Т27 -2, SJM-23 - 1), мітрального - у одного (Пла-никс Т29), пластика мітрального клапана - у 3 (Медтонік 25-1, Планкор 30-2), трику-спідального клапана по Де Вего - у 3. У 3 пацієнтів виконувалося комбіноване втручання: пластика мітрального і трикуспідального клапанів - у 2, протезування аортального та мітрального клапанів з пластикою трикуспідального клапана по Де Вего - у одного. На другому етапі виконувалися онкологічні операції: дистальная резекція шлунка у 7 пацієнтів, гастректомія - у 4, гастрек-томия з резекцією нижнегрудного відділу стравоходу з додатковим лівостороннім трансторакальна доступом - у одного, проксимальная резекція шлунка з нижнегрудного відділом стравоходу з додатковим лівостороннім трансторакальна доступом - у одного, операція Льюїса з правостороннім торакотомного доступом - у 2, езофагектомія абдомінотрансхіатальним доступом з анастомозом на шиї - у одного. До ускладнень післяопераційного періоду були віднесені всі зміни в стані хворого, які вимагали проведення додаткових лікувальних заходів. Загальна тривалість оперативного симультанного втручання склала 383,4 ± 14,6 хв. Кардіохірургічний етапопераціі тривав значно менше в порівнянні з часом виконання онкологічного етапу - 145,3 ± 7,3 хв проти 235,6 ± 12,7 хв ^ = 19,8; р <0,0001). тривалість ік становила 77,1 ± 3,6 хв, час ішемії міокарда - 50,4 ± 3,3 хв. обсяг интраоперационной крововтрати - 421,9 ± 29,2 мл. післяопераційні ускладнення виникли в 31,3% випадків. серцево-судинні ускладнення (посткардіотомний синдром у одного пацієнта і пароксизм миготливої ??аритмії у 2) були куповані шляхом консервативної терапії. діастаз стерно-томної рани в одного пацієнта було ліквідовано накладенням вторинних швів. мікронесостоятельность шийного стравохідно-шлункового анастомозу у одного пацієнта не зажадала повторного хірургічного втручання, анастомоз зажив після консервативної протизапальної терапії і санації післяопераційної рани без розвитку рубцевого звуження у віддалені терміни. летальних випадків не було. у післяопераційному періоді здійснювалася ультразвукова діагностика об'ємного кровотоку серцевих шунтів: для венозних шунтів цей показник склав 40,7 ± 0,6 мл в хв, для внутрішньогрудних артерій - 48,9 ± 0,8 мл в хв. ефект реваскуляризації дозволив перейти в більш низький фк серцевої недостатності (nyha) 8 пацієнтам з iii і ivклассом в ii клас і 4 з ii класом в i. v4 пацієнтів фк не змінився (ii - у 2 осіб, iii - у 1, iv - у 1). мінімальний термін життя пацієнтів після операції склав 4 місяці, максимальний - 109 місяців. в даний час продовжують спостерігатися 8 осіб. однорічна виживаність - 80,4 ± 10,2%, трирічна - 55,1 ± 14,0%, п'ятирічна - 41,3 ± 15,9%. середня тривалість життя становила 53,0 ± 11,4 міс, медіана виживаності - 52,0 ± 26,5. отримані дані можна пояснити тим фактом, що в більшості випадків онкологічний діагноз встановлювався переважно на стадії захворювання без ураження регіонарних лімфатичних вузлів під час паралельного обстеження в кардіологічному стаціонарі при відсутності специфічних скарг. у 5 пацієнтів у віддалені терміни від 2 до 40 місяців був виявлений рецидив онкологічного захворювання: диссеминация пухлинного процесу по очеревині - у 2, метастазів заочеревинних лімфатичних вузлах - у одного, метастази в печінці - у одного. корекція серцево-судинного захворювання може виконуватися попередньо або одномоментно з хірургічним втручанням з приводу злоякісних новоутворень (етапна і симультанна операції). основними аргументами проти симультанних втручань є наступні: підвищений ризик летального результату внаслідок великого об'єму і травматичності оперативного втручання; високий ризик розвитку післяопераційного кровотечі; незручність проведення радикальних втручань в разі їх виконання з єдиного стерно-томного доступу (неповна лімфодіссек-ція, ризик травматизації шунтів з внутрішніх грудних артерій); необхідність використання додаткових оперативних доступів; високий ризик розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому, ерозивного гастриту і гострих виразок шлунка, а також неспроможності дігістівних анастомозів внаслідок набряку слизової кишечника; підвищений ризик діссеміна-ції пухлини під час кардіохірургічного етапу операції з передбачуваним зниженням виживання пацієнтів, особливо при використанні штучного кровообігу. при етапному хірургічному втручанні відбувається затримка онкологічної операції (за даними різних авторів, від 12 до 120 днів), що може викликати прогресування пухлинного процесу, розвиток кровотечі з розпадається пухлини в межетапном періоді на тлі антіагре-гантной терапії, що проводиться після аортокоронарного шунтування. крім того, очевидні як ризик повторного наркозу та оперативного втручання, так і необхідність психологічного згоди пацієнта на другу велику операцію. прихильники симультанних втручань залишають право на етапний підхід у випадках нестабільного стану пацієнта, що вимагає термінового виконання реваску-ляризации міокарда (кардіогенний шок, набряк легенів) і при масивному спаечном процесі. в даний час до кінця не визначено ставлення до операцій в умовах ік у пацієнтів із злоякісними новоутвореннями. минуще пригнічення імунітету після операції в умовах ік може сприяти прогресуванню пухлини-вого процесу, проте переконливих даних, що підтверджують цей факт у випадку етапного лікування злоякісних новоутворень з конкуруючою іхс, не отримано. виводи1. література1. мед. ж. surg. surg. - 2010. - vol.