Синдром «сухого ока»: хвороба цивілізації | Центральна поліклініка ВАТ РЖД

В останні роки все більшої актуальності для практичної медицини набуває проблема діагностики та лікування так званого синдрому «сухого ока» (ССД). Все більше число людей, у тому числі молодого віку, відчувають досить інтенсивні суб'єктивні страждання, пов'язані з ксеротіческімі змінами рогівки і кон'юнктиви. Іноді вираженість таких змін і пов'язані з ними процеси дистрофії рогівки служать причиною зниження працездатності, а то і вимушеної зміни професії. В основі патогенезу цього симптомокомплексу лежить тривале порушення стабільності слізної плівки, в нормі покриває передню поверхню очного яблука. Структура слізної плівки, товщина якої зазвичай не перевищує 10 мкм, неоднорідна. Основний її обсяг становить рідина - секрет додаткових слізних залоз. Зовні слізна плівка покрита тонким шаром ліпідів, що оберігають її від висихання, зсередини представлена ??шаром муцинів, що утримують слізну плівку на первинно гидрофобной поверхні епітелію рогівки. Причини порушення якості слізної плівки вельми різноманітні. Найчастіше вони пов'язані зі зниженням секреції сльози, муцинов або ліпідів. Зниження товщини відповідного шару слізної плівки неминуче призводить до порушення її стабільності. До того ж результату приводять патологічні зміни епітелію рогівки (на зміненої поверхні рогівки повноцінна слізна плівка не формується) і недостатність вік (сприяє прискореному випаровуванню слізної плівки). В результаті порушення стабільності слізної плівки розвиваються ксеротіческіе зміни рогівки і кон'юнктиви різної вираженості. Таким чином, синдром «сухого ока» можна визначити як комплекс ознак вираженого або приховано протікає роговнчного або рогівки-конионктівального ксероза, патогенетично обумовленого тривалим порушенням стабільності прероговнчной слізної плівки. Однак цієї проблеми, широко розглядається за кордоном протягом вже багатьох років, у нашій країні приділяється порівняно мало уваги. У той же час вона дуже актуальна, що пов'язано з великою, притому все зростаючою поширеністю синдрому «сухого ока» (до 30-50% первинних звернень до офтальмолога). Етіологія Причини порушення стабільності слізної плівки вельми різноманітні. Найчастіше вони пов'язані зі зниженням секреції сльози (муцинов або ліпідів) відповідними залозами. До того ж результату приводять також патологічні зміни епітелію рогівки (на зміненої її поверхні повноцінна слізна плівка не формується), недостатність повік, порушення конгруентності їх задньої поверхні і передньої поверхні очного яблука. Остання обставина сприяє прискореному випаровуванню слізної плівки. В результаті порушення стабільності слізної плівки розвиваються ксеротіческіе зміни рогівки і кон'юнктиви різного ступеня вираженості. Етіологія ксероза рогівки і кон'юнктиви вельми різноманітна і поряд з професійними причинами залежить ще й від віку пацієнтів. У людей до 40 років основною причиною розвитку розглянутого захворювання служать транзиторні порушення стабільності слізної плівки. Серед них особливого значення набувають вже згадані «очної офісний» і «очної моніторний» синдроми, що виникають в результаті систематичного впливу на орган зору кондиціонованого повітря (вплив на слізну плівку призводять до підвищення її випаровуваності), електромагнітних випромінювань від офісної апаратури та інших подібних причин ( призводять до порушення секреції слизу келихоподібних клітинами кон'юнктиви). Іншою частою причиною порушення стабільності слізної плівки, що набуває в останні роки все більшої актуальності, є лазерні рефракційних операції (фоторефакціонная кератектомія, лазерний кератомілез in situ - Лазік). Оскільки всі вони протікають з пошкодженням зовнішньої епітеліальної мембрани рогівки, то це закономірно супроводжуються і порушенням стабільності прероговічной слізної плівки строком, як мінімум, до 1 місяця. Як показує досвід, навіть повна епітелізація рогівки не може служити в розглянутих випадках свідченням остаточної нормалізації порушеної функції прероговічной слізної плівки. Не менше значення в етіології ССГ у хворих даної групи має пошкодження слізної плівки димом, смогом, косметичними засобами поганої якості, а в деяких випадках і контактними лінзами. У більш старшому віці основними причинами розвитку ССД служать дисфункція келихоподібнихклітин кон'юнктиви клімактеричного генезу, і зниження стабільності слізної плівки внаслідок систематичних інсталяцій очних крапель (частіше b-адреноблокаторів). Клінічна картина Клінічна картина ССД характеризується великою кількістю суб'єктивних проявів захворювання на тлі відносно менш вираженою об'єктивної симптоматики. Як показує досвід, ССГ різної етіологічної приналежності може протікати в неоднакових по тяжкості клінічних формах: у легкій, середньо, важкої і особливо важкої. При цьому в перших двох випадках говорять про мікропрізнакі, а в останніх двох про макро-ознаках захворювання. Мікропрізнакі рогівки-кон'юнктивального ксероза. Характерна негативна реакція хворих на закопування в кон'юнктивальну порожнину навіть цілком індиферентних крапель (0,25% розчин левоміцетину, 0,1% розчин дексаметазону та ін.), Так як вони відчувають при цьому біль, печіння або різь в оці. Характерний також симптом поганій переносимості вітру, кондиціонованого повітря (особливо при використанні тепловентиляторів) і диму. Часто навіть короткочасне перебування хворого в «накуреному» приміщенні призводить до швидкого розвитку у нього зорового дискомфорту, який і після зміни обстановки може зберігатися протягом декількох годин, відзначається «сухість» в оці, яка посилювалася при впливі вітру, диму, а також у вечірній час. Найбільш частим об'єктивним ознакою захворювання є зменшення або повна відсутність у країв повік слізних менісків. Їхнє місце зазвичай займає набрякла і потьмяніла кон'юнктива, «наповзає» на вільний край століття. Іншою ознакою ССГ служить характерне виділення з кон'юнктивальної порожнини. При туалеті століття воно внаслідок високої в'язкості витягується в тонкі слизові нитки, що вельми обтяжливо переноситься хворими. Характеризуючи особливості клінічної картини легкого ксероза рогівки і кон'юнктиви, слід звернути увагу на наявність у таких хворих слабо виражених мікропрізнаков захворювання, які до того ж розвиваються на тлі компенсаторно підвищеною сльозопродукції. Обидва ці обставини і служать часто причиною помилкової діагностики. Як правило, такі пацієнти скаржаться, в основному, на сльозотеча, яке помітно посилюється при впливі на око несприятливих факторів зовнішнього середовища. У них же нерідко фіксують і не властиве ксерозу збільшення висоти нижнього і верхнього слізних менісків, а іноді - виражене Слезостоянія. Клінічний перебіг рогівки-кон'юнктивального ксероза середнього ступеня тяжкості визначається, як правило, сукупністю тих же мікропрізнаков рогівки-кон'юнктивального ксероза. Однак частота їх виявлення і ступінь вираженості помітно перевищують такі при легкому ксероз. Крім того, у хворих даної групи вже відсутня рефлекторне сльозотеча з наявністю відповідних об'єктивних симптомів, і з'являються досить чіткі ознаки дефіциту сльозопродукції. Важкий рогівки-кон'юнктивальний ксероз зустрічається найчастіше в трьох клінічних формах - «нитчастих» кератиту, «сухого» кератокон'-юнктівіта і рецидивуючої мікроерозіі рогівки. Захворювання, що призводять до виникнення синдрому сухого ока. Цукровий діабет, ревматичні захворювання, включаючи колагенози і системний васкуліт, шкірні хвороби (іхтіоз, себорея, атонічний дерматит), захворювання щитовидної залози, операції на трійчастого нерва, інфекційно - запальні захворювання очей та ін. Синдром сухого ока може розвинутися на тлі вікових порушень слізної секреції, клімаксу. Історія застосування ліків В наведений нижче перелік включені фармакологічні препарати, використання яких часто призводить до сухості очей. Антигістамінні засоби Анальгетики Оральні контрацептиви Антиаритмічні препарати Гіпотензивні засоби Діагностика Для постановки діагнозу синдром сухого ока (ССД) збір анамнезу часто відіграє ключову роль. Суб'єктивні симптоми: відчуття стороннього тіла, відчуття сухості, відчуття печіння в очах, світлобоязнь, свербіж, чутливість до тютюнового диму, кондиціонерів (вентиляторів) та ін. Факторів навколишнього середовища. Функціональні методи діагностики синдрому сухого ока. Тест Ширмера. Описаний нижче метод і критерії оцінки являють собою модифікацію, розроблену в очній клініці Нойбранденбурзі на підставі даних 1983 і 1991 рр. Вимірюється водний компонент сумарною сльозопродукції. Смужку фільтрувального паперу згинають на маркірованому кінці і поміщають в нижній кон'юнктивальний звід, ближче до зовнішньої третини століття. Пацієнта просять закрити очі. Через 5 хвилин витягують смужку і вимірюють довжину увлажненного ділянки від лінії згину (в міліметрах). Оцінка проби проводиться таким чином: довжина зволоженою смужки більше 15 мм - нормаот 10 до 15 мм - починається недостатність вироблення слізної жідкостіот 5 до 10 мм - виражена недостатність вироблення слізної жідкостіменее 5 мм - важка недостатність вироблення слізної рідини Час руйнування слізної плівки Час руйнування слізної плівки є важливим показником її стабільності. Вимірювання цього показника відіграє велику роль в диференціальної діагностики синдрому сухого ока. Процедура. У нижній кон'юнктивальний мішок вводять одну краплю розчину флюоресцеіна. Проводять біомікроскопію з синім фільтром, відзначаючи час від останнього моргання до появи перших чорних плям на поверхні рогівки. Оцінка Час руйнування слізної плівки 10 секунд і більше вважається нормой.5-10 сек-нижче нормименее 5 сек - різке зниження Всі перераховані функціональні методи діагностики синдрому сухого ока легко виконуються і доступні кожному практичному лікарю. Лікування хворих з ССД представляє дуже складну і все ще досить далеку від оптимального рішення завдання. Використовуються як консервативні, так і оперативні методи. Найбільш же широке застосування отримали так звані препарати «штучної сльози» на основі гідрофільних полімерів. Закапати в кон'юнктивальну порожнину «штучна сльоза» утворює на поверхні очного яблука досить стабільну плівку, що включає в себе і компоненти сльози хворого, якщо її продукція ще збережена. Крім того, підвищена в'язкість «штучної сльози» перешкоджає швидкому відтоку рідини з кон'юнктивальної порожнини, що також є сприятливим фактором. В даний час серед препаратів, дозволених до застосування в Росії, найбільш ефективні «Офтагель» («Santen»); «Теаsr Naturale» («Аlcon»), «Lacrisifi» («Sifi»). Ефективний також добре відомий препарат гемодез, призначений для внутрішньовенного введення з метою дезінтоксикаційної терапії. Вибір препарату «штучної сльози» здійснюють, орієнтуючись на показники стабільності слізної плівки і суб'єктивні відчуття хворих на тлі пробних чотирикратних інстиляцій порівнюваних препаратів. Надалі оптимальний для кожного конкретного хворого препарат (або комбінацію препаратів) інсти-ліруютс частотою, що визначається часом відновлення дискомфорту за століттями зацікавленого ока. Корисні також очні змащення (лубриканти). Спочатку їх застосовують одноразово (на ніч). У денний же час продовжують закапування препаратів «штучної сльози». Одне з нових і дуже важливих напрямів в терапії хворих з ССД - створення тимчасових або постійних умов для скорочення відтоку слізної рідини з кон'юнктивальної порожнини. Це завдання вирішується за допомогою різних засобів, у тому числі чисто хірургічних. Найбільшого поширення набула полімерна обтурація слізних канальців. Вельми ефективною і відносно малотравматичної є операція кон'юнктивального покриття слізної точки, запропонована в 1986-1996 рр. Вільний клапоть кон'юнктиви при цьому запозичують у бульбарной кон'юнктиви. Враховуючи високу ефективність обтурації слезоотводящих шляхів у хворих з важким ксерозом рогівки і кон'юнктиви, доцільно більш активне і раннє застосування обтураторов. Для практичної ж реалізації найбільш ефективних схем лікування хворих ССД необхідні розробка і випуск доступних вітчизняних обтураторов, а також вітчизняних препаратів «штучної сльози».