Рентгенологічні методи дослідження - Ортодонтія, Діагностика та методи обстеження - Хірургія та лікування

    З додаткових методів обстеження ортодонтичних хворих найбільш широко використовуються рентгенологічні методи. Вони застосовуються для уточнення, а нерідко і для постановки діагнозу, визначення плану і прогнозу лікування зубощелепних аномалій, спостереження за процесами, що відбуваються змін у тканинах пародонта в динаміці, здійснення контролю за стабілізацією досягнутого результату. Для вирішення поставлених завдань у конкретному випадку важливо правильно вибрати метод рентгенологічного дослідження з урахуванням його можливостей, переваг та недоліків. Внутрішньоротова рентгенографія - метод обстеження застосовується для вивчення певної ділянки зубного ряду і щелепної кістки з метою уточнення: а / аномалій кількості зубів - адентії або сверхкомплектних і їх локалізації в кістки по відношенню до коріння зубів поруч; б / ретенції зубів і їх положення; в / ступеня формування коронок і коренів зубів; г / показань до пластики вуздечки верхньої губи, якщо її волокна вплітаються в серединний піднебінний шов і перешкоджає усуненню діастеми. Панорамна рентгенографія дозволяє отримувати зображення зубних, альвеолярних і базальних дуг верхньої і нижньої щелепи, верхньощелепних пазух, елементів скронево - нижньощелепних суглобів. Рис. 7. Ортопантомограма При аналізі рентгенограм необхідно пам'ятати, що зображення збільшено в 1,8 - 2 рази. Ортопантомографія - панорамний томографія була розроблена Paatero (1958) для пошарового площинного зображення сферичних контурів щелепно - лицьового скелета (рис. 7). Цей метод дозволяє вивчати: 1. Величину тіла щелепних кісток, гілок і кутів нижньої щелепи, асиметрію нижньої частини лицьового скелета; 2. Взаємовідношення зубних рядів; 3. Розташування (взаємовідношення) елементів скронево - нижньощелепного суглоба; 4. Стан гайморових пазух; 5. Форму і розташування вродженої ущелини альвеолярного відростка і тіла верхньої щелепи та ін. На ортопантомограмме вимірюють лінійні і кутові величини, що характеризують співвідношення окремих частин. Вивчення Ортопантомограма має велике значення при плануванні ортодонтичного або комплексного лікування хворих з аномаліями зубощелепної системи. Телерентгенографія. Великі заслуги в справі вивчення бічних телерентгенограмм черепа належать в Європі - Ноfrah (1931) і в Америці - Вroadbent (1931). Ці автори вивчали зміни, що відбуваються в процесі росту і розвитку черепа, що має велике значення для ортодонтичної практики. Відомо, що особи за формою різноманітні: широкі, середні, вузькі. Kроме того, їх форма може нагадувати коло, квадрат, усічений конус або шестигранник. При вивченні профілю обличчя розрізняють також середні, опуклі і увігнуті особи. Для ортодонтів мають значення закономірності будови черепа і лицьового скелета, незважаючи на їх індивідуальну різноманітність. Вroadbent, а потім Bjork (1947) відзначали, що тип особи не змінюється з віком, хоча особа і набуває обрисів дорослого. Дослідженням анатомічних варіантів будови лицьового скелета і з'ясуванням розташування в ньому щелеп займалися De Coster (1932), Когkhause (1936), Вjork (1947), Downs (1948), Маj, Luzy, Lucchese (1957), Schwarz (1961), А. А. Ель - Нофелі (1964), Fгаnkel (1969), Л. М. Демнер і А. П. колоткі (1969), Н. А. Рабухін (1971) та ін. Ці автори запропонували основні методи і методики аналізу телерентгенограмм. За даними Вгеdу і Кoning, в 1965 р налічувалося більше 130 методів аналізу бічних телерентгенограмм голови. Різні методи відрізняються один від одного видами вимірювань; точками, обраними авторами для лінійних і кутових вимірювань, а також для визначення пропорційності будови окремих ділянок щелепно - лицевої системи; площинами посилань, які мало змінюються в процесі росту і розвитку лицевого скелета. Основні методи аналізу телерентгенограмм за видами вимірювань такі: 1) Визначення лінійних розмірів між певними точками та їх взаємовідносин (методи, запропоновані С. Івановим, De Coster, Когkhause, А. П. Колотковим та ін.); 2) вимірювання кутів (методи, запропоновані Bjork, Downs, Gгаbег, та ін.). 3) визначення пропорційності розмірів кісток лицьового скелета та окремих їх ділянок (методи, запропоновані Маj, Luzу). Рис. 8. телерентгенограмм. Застосовуються також поєднані методи аналізу, автори яких рекомендують враховувати лінійні і кутові розміри, визначати пропорційність будови лицьового скелета (методи, запропоновані Sаsоuni, Sсhwагz, А. А. Ель -Нофелі, Fгаnkel, А. П. Колотковим та ін.). У Європі набули найбільшого поширення методи Schwarz, А. А. Ель-Нофелі, Fгаnkel, в Америці - метод Downs. Для кращого розуміння та освоєння різних способів аналізу бічних телерентгенограмм доцільно спочатку детально висвітлити поєднаний метод аналізу, запропонований Schwarz (1961), який обирали для досліджень в ортодонтической, хірургічної та протетичної практиці багато вітчизняні та зарубіжні фахівці. Знайомство з цим методом та методикою розшифровки телерентгенограмм допоможе зрозуміти й оцінити інші методи аналізу бічних телерентгенограмм голови. Метод Шварца. Schwarz запропонував вивчати роздільно краниальную і гнатіческую частини лицьового скелета, грунтуючись на тому, що остання більше схильна аномалій розвитку і на неї можна впливати ортодонтическими апаратами в процесі лікування зубощелепних аномалій (рис. 8). З цією метою на телерентгенограмм проводять спинальную площину (S р Р), яка відокремлює краниальную частина лицьового скелета від гнатіческой. Досліджувані кутові і лінійні вимірювання розділені на: 1) краніометричні, 2) гнатометріческіе, 3) профілометріческіе, т. Е. Вивчення розташування м'яких тканин профілю обличчя (рис. 9). Як орієнтир для краніометрії Schwarz запропонував використовувати площину переднього основи черепа (N - Se). Основні точки, які визначаються на телерентгенограмм, і їх позначення: Sе - точка на середині входу в турецьке сідло, 1 - обрана точка на лінії N - Sе, М, Ог, ANS, РNS. Р - на вершині контуру суглобової головки, Sp - найбільш висока точка на контурі неба, А. В - Downs, Pg, Gn, Go, sn, pg. І. Краніометрія. Метою краніометричні досліджень є визначення розташування щелеп по відношенню до площини переднього основи черепа, т. Е. Визначення типу особи і виявлення відхилень від середніх розмірів, характерних для нормального прикусу при тому ж типі особи. Шляхом краніометрії можна визначити: 1) розташування щелеп, т. Е. Гнатіческой частини лицьового скелета в сагиттальном і вертикальному напрямках по відношенню до площини переднього основи черепа: а) в сагітальній напрямку - переднє, середнє або заднє розташування гнатіческой частини; б) у вертикальному напрямку - нахил гнатіческой частини вгору, середнє розташування і нахил вниз; 2) розташування скронево-нижньощелепних суглобів по відношенню до площини передньої частини основи черепа; 3) довжину передньої черепної ямки, по якій в процесі гнатометріческого дослідження можна визначити індивідуальну норму довжини тіла щелеп і наявні відхилення розмірів. Рис. 9. Краніометрія (а), гнатометрія (б) (по Schwarz) Вроджені варіанти розташування щелеп визначаються за величинами кутів: 1) лицьового, 2) інклінаціонного, 3) кута горізонталі.1. Лицьовий кут (F). Утворюється при перетині ліній N - Sе і N - А (внутрішній нижній кут). Його величина характеризує розташування верхньої щелепи по відношенню до основи черепа: середня, зміщене кілька кпереди в порівнянні з середнім особою (таке розташування щелеп Sсhwагz назвав «антепозіціей»), зміщене кілька кзади в порівнянні з середнім особою (таке розташування щелеп Sсhwагz назвав «ретропозіціей» ). 2. Інклінаціонний кут (I). Утворюється при перетині ліній Рп і Sр Р (внутрішній верхній кут). Якщо кут I більше середньої величини, то щелепи нахилені вперед більше, ніж у «середнього особи», що автор назвав «антеінклінаціей», якщо він менше середньої величини, то щелепи більше нахилені назад, такий стан названо «ретроінклінаціей». З метою навчання методиці вивчення бічних телерентгенограмм голови Sсhwагz рекомендував користуватися настінної таблицею з обрисами средненормальной черепа і рухомий схемою. Верхньою межею рухомий схеми щелеп є піднебінна площину (S р Р). Вирізана гнатіческая частина підвішується на мотузці до гвоздику, розташованому на лінії Sе - N в точці ii. Ця точка, навколо якої відбувається обертання гнатіческой частині, знаходиться на лінії N - Sе на відстані приблизно 3/8 від Se. Переміщаючи гнатіческую частина вперед або назад паралельно самій собі, можна створити анті- і ретропозіцію щелеп. При цьому лицьовий кут (F) збільшується при переміщенні гнатіческой частини вперед або зменшується при її переміщенні назад. Інклінаціонний кут залишається без змін. При обертанні гнатіческой частини навколо точки i можна створити анті- і ретроінклінацію, яка супроводжується зміною інклінаціонного кута (I) і в рівній мірі лицевого кута (F). Залежно від величини лицевого кута (F), інклінаціонного кута (I) і різного поєднання їх величин визначаються 9 типів особи за Sсhwагz, що мають певні характеристики. Середній профіль особи характеризується середньою величиною лицевого кута. Антеліцо (антепозіція щелеп) характеризується лицьовим кутом більше середньої величини. Ретроліцо (ретропозіція щелеп) характеризується лицьовим кутом менше середньої величини. Кожен з цих трьох розмірів лицевого кута - середній, більше середнього, менше середнього - може поєднуватися з одним з трьох розмірів інклінаціонного кута. Середній інклінаціонний кут (I) характеризує пряме обличчя. Нахил гнатіческой частини вперед - антеінклінація - призводить до збільшення цього кута і профілем щелеп, скошеного допереду. Нахил гнатіческой частини назад - ретроінклінація - призводить до зменшення цього кута і профілем щелеп, скошеного вкінці. При Інклінація (передній або задній) змінюється напрямок оклюзійної і мандибулярной площин, а також напрямок осей фронтальних зубов.3. Кут горизонталі (Н). Утворюється при перетині ліній Н і Рn (внутрішній верхній кут). Він визначає положення суглобової головки нижньої щелепи по відношенню до основи черепа, що впливає на форму профілю обличчя. За даними Шварц, мається взаємозалежність глибини середньої черепної ямки і розташування скронево-нижньощелепних суглобів. Чим ця яма більш плоска, тим вище знаходяться суглоби, і навпаки. Зі зміною розташування орбітальної точки (Ог) і суглобових головок змінюються нахил площини Н і величина кута Н - Рn. Якщо кут Н менше середньої величини, то суглобові головки знаходяться в положенні «супрапозіціі», ближче до основи черепа, якщо він більше, то суглобові головки в положенні «інфрапозіціі», нижче від основи черепа, ніж у «середнього особи». Нахил Н площині поєднується зі зміною обрисів профілю обличчя. При супрапозіціі суглобових головок і нормальному розвитку нижньої щелепи підборіддя зміщений назад, при інфрапозіціі - допереду. Тому супрапозіція суглобових головок так впливає на форму щелепного профілю, як ретроінклінація, а інфрапозіція - як антеінклінація щелеп. Що стосується форми нижньої щелепи, то при цьому може відбуватися вирівнювання розташування підборіддя за рахунок змін росту гілок нижньої щелепи в довжину, змін довжини базису нижньої щелепи і величини її кутів. Зміна форми нижньої щелепи може замаскувати високе або низьке розташування скронево-нижньощелепних суглобів, що визначається шляхом гнатометріі. Отже, при краніометричні дослідженні можливо визначити форму обличчя, анті- і ретропозіцію щелеп, їх анті- і ретроінклінацію. II. Гнатометрія. На підставі аналізу даних гнатометріі можна: 1) визначити аномалії зубощелепної системи розвинулися в результаті невідповідності розмірів щелеп (довжини тіла щелеп, висоти гілок нижньої щелепи), аномалії положення зубів і форми альвеолярного відростка, 2) виявити вплив розмірів і розташування щелеп, а також аномалій положення зубів на форму профілю обличчя; 3) визначити ступінь нахилу оклюзійної площини до площини основи черепа, що важливо для естетичного прогнозу лікування. Для аналізу стану гнатіческой частини лицьового скелета використовують наступні лінії і позначення: МР, МТ1, МТ2, Ос Р, А - В, Рg А, поздовжні осі верхніх і нижніх зубів. Показники вимірювань та їх значення. 1. Кут - Рn - Ос Р (внутрішній верхній кут). При орієнтації на положення 1 і 6 зубів (змінний прикус) середня величина цього кута більше, ніж при орієнтації на положення 1 і 7 зубів (постійний прикус). Обирають дистальні бугри останніх жувальних зубів, розташованих при центральній оклюзії в прикусі. Якщо кут менше середнього, то оклюзійна площина більше нахилена вгору по відношенню до основи черепа, ніж у «середнього особи», і це впливає на естетичний прогноз лікування сагиттальних аномалій прикусу. Зокрема, при лікуванні дистального прикусу, коли кут оклюзійної площини менше 75 °, зсув нижньої щелепи вперед малоефективно. Це пояснюється тим, що в подібних випадках підборіддя зміщується допереду по відношенню до лінії Рn недостатньо. Якщо кут більше середнього, то після лікування дистального або мезіального прикусу можна очікувати поліпшення профілю особи; 2. Кут Sp P - Ос Р. При орієнтації на 1 - 6 зуби він менше, ніж при орієнтації на 1-7 зуби. Цей кут відображає вертикальне розташування фронтальних і бічних зубов.3. Кут Ос Р - МР. При орієнтації на 1 - 6 зуби він більше, ніж при орієнтації на 1 - 7 зуби.4. Кут Рn - МР. Внутрішній верхній кут. У середньому цей кут складає 65 °. Величина кута змінюється в результаті анті- і ретроінклінаціі щелеп, інфра-та супрапозіціі суглобових головок нижньої щелепи, а також при аномаліях положення або розвитку нижньої щелепи. За допомогою зіставлення краніометричні і гнатометріческіх вимірів можна визначати причину зміни величини цього кута; 5. Базальний кут (В). Це кут нахилу підстави щелеп один до одного (Sp Р - МР). Він характеризує вертикальне положення щелеп. Його розмір обумовлений висотою бічних зубів і величиною нижньощелепних кутів. Якщо цей кут більше середньої величини, бічні ділянки щелеп вкорочені, а передні зазвичай подовжені; підборіддя зміщений назад, якщо цей кут менше середньої величини, то спостерігається протилежне співвідношення. За даними Schwarz, збільшенню кута Sр Р - МР на 10 ° відповідає збільшення кута ММ (АРg - Sр Р) на 7 °; протилежні явища, коли кут В менше середньої велічіни.6. Нижньощелепний кут (G). Його вимірюють між лініями МТ1 і МТ2, т. Е. Дотичними до нижнього краю нижньої щелепи і задній поверхні її ветвей.7. Відношення довжини тіла нижньої щелепи до довжини її гілок. За даними Когkhaus і Schwarz, ці розміри в нормі ставляться як 7: 5. Довжина тіла нижньої щелепи вимірюється від точки перетину перпендикуляра, опущеного з точки Рg на площину МТ1 (дотична до краю нижньої щелепи) до точки перетину цієї лінії з дотичною до задньої поверхні гілок. Висоту гілок вимірюють від точки перетину МТ1 і МТ2 до точки перетину МТ2 і площини Н. Недорозвинення тіла і гілок нижньої щелепи в довжину відбивається на формі нижньої частини обличчя як супрапозіція суглобових головок, а надмірний розвиток як інфрапозіція. При визначенні ступеня розвитку гілок нижньої щелепи необхідно також враховувати їх ширину. Шукана ширина гілок по Schwarz становить 2/5 шуканої довжини тіла нижньої щелепи. Довжина нижньої щелепи при її нормальному розвитку дорівнює довжині підстави передньої черепної ямки (відстань N - Se) +3 мм (по Schwarz). Якщо шукана довжина тіла щелепи збігається з істинною, то воно розвинене нормально; коли справжня довжина значно менше або більше шуканої, тіло щелепи недорозвинено або розвинене чрезмерно.8. Довжина верхньої щелепи по відношенню до довжини переднього основи черепа (N-Sе) становить 7: 10 (по Schwarz). Довжина верхньої щелепи вимірюється від точки перетину перпендикуляра, опущеного з точки А на Sр Р до точки РNS. 9. Співвідношення висоти зубів (по Schwarz): 1: 1 = 2: 3; 1: 6 = 5: 4; 1: 6 = 5: 4; 1: 7 = 3: 2 (до 4: 3); 1: 7 = 5: 4. Шукана висота щелеп обчислюється за формулами: oi: ui = оm1: um = 2: 3; Оi: оm1 = ui: um = ui: um = 5: 4; Оi: оm2 = 4: 3 до 3: 2. Ступінь розвитку щелеп по вертикалі (зубо - альвеолярна висота) визначається: в області передніх зубів по перпендикуляру від ріжучих країв центральних різців до площини підстави відповідної щелепи; в області бічних зубів по перпендикуляру від середини жувальної поверхні перших і других молярів до площини підстави відповідної щелепи. Аномалія розвитку щелеп у висоту відбивається на довжині нижньої частини обличчя, а також формі губоподбородочного углубленія.10. Ставлення верхівки коренів перших постійних молярів до Sр Р площині: 6 нижче Sр Р площині, на ній або вище площини; 7 - нижче Sр Р площині, на ній або вище плоскості.11. Кут нахилу осей зубів по відношенню до площини підстави щелеп: 1 - Sр Р: 3 -Sр Р; 4 - Sр Р та ін. (Нижній зовнішній кут); 1 - MР, 3 - МР та ін. (Верхній зовнішній кут). III.