Рентгенохірургічне ЛІКУВАННЯ неоперабельних раку підшлункової залози, ускладнених механічною жовтяницею - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? Олександр Муратович Тібілов, Мурат Сергійович Байматов Рентгенохірургічне ЛІКУВАННЯ неоперабельних раку підшлункової залози, ускладнений механічною ЖЕЛТУХОЙОтделеніе Рентгенохірургічне діагностики і лікування, Республіканська клінічна лікарня МОЗ РСО-Аланія (362003, РСО-Аланія, м Владикавказ, вул. Барбашова, д. 39) Адреса для листування: 362003, РСО-Аланія, м Владикавказ, вул. Барбашова, д. 39, Республіканська клінічна лікарня МОЗ РСО-Аланія, Тібілов Олександр Муратович; e-mail: alextibilov @ mail. ru Мета дослідження полягала в оцінці чреспеченочной зовнішньо-внутрішнього дренування жовчних проток і регіонарної хіміотерапії як методу лікування раку підшлункової залози, ускладненого механічною жовтяницею. За період з 2001 р по жовтень 2007 р отримали лікування 37 хворих на рак підшлункової залози Т2-4И1М0-1 (нер), ускладненим механічною жовтяницею. Всім виконано чреспеченочная зовнішньо-внутрішнє дренування жовчних проток. Вироблялася селективна катетеризація чревного стовбура або нижній панкреатодуоденальной артерії з подальшою регионарной хіміотерапією: гемцитабін 1 г, цисплатин 100 мг, 5-фторураціл4г. В результаті чреспеченочная зовнішньо-внутрішнього дренування жовчних проток рівень білірубіну нормалізувався. У процесі регионарной хіміотерапії інтенсивність больового синдрому значно зменшилася. Програмне застосування курсів регіонарної хіміотерапії дозволило добитися тривалості життя 18 міс і більше. Чреспеченочная зовнішньо-внутрішнє дренування жовчних проток - відносно простий і безпечний метод лікування механічної жовтяниці. Програмна регіонарна хіміотерапія у хворих з неоперабельним раком підшлункової залози представляється досить перспективною. Ключові слова: неоперабельний рак підшлункової залози, механічна жовтяниця, регіонарна хіміотерапія, чрескожное дренування жовчних проток. Рак підшлункової залози (РПЖ) займає 4-5-е місце серед причин смерті від онкологічних захворювань, причому на нього припадає близько 10% всіх пухлин травного тракту. У структурі злоякісних новоутворень у Росії пухлини підшлункової залози займають 8-9-е місце, їх поширеність постійно зростає і досягла 9 на 100 000 населення. Механічна жовтяниця (МЗ) є грізним ускладненням РПЖ і зустрічається у 60-80% пацієнтів. Хірургічні операції, спрямовані на усунення МЖ, супроводжуються великою кількістю ускладнень і високою летальністю. Альтернативою біліо-дігестівного анастомозам стали розроблені в 70-і рр. XX ст. і стандартно застосовуються в даний час малоінвазивні методики декомпресії жовчних шляхів: ендоскопічне та чреспеченочная дренування, стентування жовчних проток. Ці втручання дозволяють ефективно усунути жовчну гипертен- © Тібілов А. М., Байматов М. С., 2008 УДК 616.37-006.6-089: 612.357.65зію і купірувати поліорганну недостатність з мінімальним числом ускладнень. Результати лікування РПЖ залишаються незадовільними. У 85-90% хворих в момент встановлення діагнозу пухлина виявляється неоперабельний через місцевого розповсюдження або метастазів у печінку. Майже 95% хворих помирають протягом року після діагностування РПЖ. Системна хіміотерапія малоефективна: відповідь на лікування спостерігається менш ніж у 20% хворих. Так, у хворих, які отримували тільки симптоматичне лікування, медіана тривалості життя становила 3,3 міс. При системної хіміотерапії за схемою 5-фторурацил + доксорубіцин + мітоміцін цей показник досягав 4,4 міс, при лікуванні за схемою 5-фторурацил + фолінат кальцію - 5,6 міс, при лікуванні гемцитабином - 7,9 міс; 1 рік живуть не більше 14-35% хворих. Стійкість прострумової аденокарциноми підшлункової залози до хіміотерапії обумовлена ??високою експресією її клітинами генів множинної лікарської резистентності. Виявлено посилення протипухлинного ефекту при підвищенні концентрації і тривалості впливу хіміопрепаратів на культуру клітин РПЖ. Одним із шляхів підвищення ефективності хіміотерапії в клініці є селективне введення препаратів в артерії, кровоснабжающие пухлину. Таким чином досягається високий вміст лікарської речовини в навколишньому пухлинні клітини просторі, що призводить до інтенсивного захопленню цитостати-ков тканиною-мішенню, не викликаючи побічних ефектів, що виникають при системної хіміотерапії. При цьому ефективність регионарной внутрішньоартеріальної хіміотерапії оцінюється неоднозначно, що пов'язано з гіповаскулярним характером прострумової аденокарциноми і некінцевим типом магістральних артерій, які живлять підшлункову залозу. Мета цього дослідження полягала в оцінці ефективності чреспеченочной дренування жовчних проток і регіонарної внутріартері-альної хіміотерапії як методу лікування РПЖ, ускладненого МЗ. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИЗа аналізований період з 2001 р по жовтень 2007 р лікування отримали 37 хворих у віці від 44 до 85 років (23 чоловіки та 14 жінок) з неоперабельним раком головки підшлункової залози T2-4N1M0-1 (HEP), ускладненим МЗ. У 23 з них після ліквідації біліарної гіпертензії та купірування МЖ виконані 80 сеансів регионарной внутрішньоартеріальної хіміотерапії. При першому зверненні основними скаргами були помірні або виражені болі в епігастрії з іррадіацією або без такої в підребер'я і спину. У всіх хворих виявлена ??стійка біліарна гіпертензія з МЖ середнього або важкого ступеня, у 5 - клінічні та лабораторні ознаки холангіту; всім виконано чреспеченочной зовнішньо-внутрішнє дренування жовчних проток. У всіх випадках діагноз був підтверджений морфологічно, для чого використовували интраоперационную біопсію, ендоскопічну біопсію, чрескожную тонкоголкової аспіраційну біопсію новоутворення під ультразвуковим контролем, браш-біопсію із зони звуження загального жовчного протоку через раніше встановлений черезшкірний жовчний дренаж. У всіх хворих виявлена ??аденокарцинома підшлункової залози різного ступеня диференціювання. З метою уточнення поширеності процесу використовували ультразвукове дослідження, комп'ютерну томографію, езофагогастродуоденоскопія, коло-носкопію, лапароскопію, целіакографію, пряму пор-тографію. У всіх хворих визначали рівень онкомаркерів СА19-9 і СЕА. Показанням до регіонарної хіміотерапії вважали наявність неоперабельний местнораспространенной аденокарциноми підшлункової залози без віддалених метастазів або з метастазами тільки в печінку (T2- 4N0-1M0-1 (HEP)). Регіонарну хіміотерапію не виконували у хворих з МЖ, лабораторними та клінічними ознаки-ми гострого панкреатиту, холангіту, виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки. У цієї категорії хворих показання до хіміотерапії визначали після ліквідації біліарної гіпертензії та билирубинемии, купірування панкреатиту, холангіту і загоєння виразок. Лікувальні ендобіліарние і ендоваскулярні процедури виконували в умовах рентгенопераціонной в горизонтальному положенні хворого з використанням пересувного Рентгенохірургічне комплексу «УРС-АБРИС» з діаметром підсилювача рентгенівського зображення 6 і ультразвукового апарата «SDL-310» («Shimadzu»). Черезшкірні ендобіліарние втручання виконували за такою методикою: пункцію жовчних проток здійснювали під ультразвуковим контролем, а дренування - під рентгенологічним. Для дренування жовчних проток застосовували біліарние дренажні катетери 7-12 F. інтервенційного декомпресію біліарного тракту проводили в 2 етапи: на першому здійснювали зовнішнє дренування жовчних проток, на другому (через 3-7 діб) - антеградную холангиографию і зовнішньо-внутрішнє дренування жовчних проток. Для ангіографії застосовували чрезбедренную катетеризацию по Сельдінгеру і катетери конфігурації «Hook» і «Cobra» 5 F. На діагностичному етапі ендоваскулярного втручання виконували діагностичну верхню мезенте-ріко- і целіакографію, які дозволяли визначити ступінь залучення магістральних судин підшлункової залози в пухлину, виявити артерії, безпосередньо кровоснабжающие новоутворення, і оцінити можливість їх селективної катетеризації з метою введення хіміопрепаратів. Хіміотерапію проводили наступними препаратами: гемцитабін 1 г, цисплатин 100 мг, 5-фторурацил 4 м Якщо основним джерелом кровопостачання освіти була гастродуоденальная артерія, то виконували катетеризацію загальної печінкової артерії або чревного стовбура, а хіміотерапію проводили протягом 15-16 год на добу на Протягом 2 діб. Якщо основним джерелом кровопостачання пухлини була нижня панкреатодуоденальная артерія, то виконували селективну катетеризацію нижньої панкреатодуоденальной артерії з болюсним введенням хіміопрепаратів. Потім катетер видаляли і призначали постільний режим на 18 ч. Процедуру повторювали щомісяця до появи ознак пухлинної прогресії. Ефективність проведеного лікування оцінювали через 4 тижні після курсу регионарной хіміотерапії. РЕЗУЛЬТАТИУ всіх хворих з біліарної гіпертензією чреспеченочной дренування жовчних проток виконано успішно. Після етапу зовнішнього дренування жовчних проток у 35 хворих виконано зовнішньо-внутрішнє дренування жовчних проток, у 3 - внутрішнє дренування: в одному випадку - ан-теградное стентування загальної жовчної протоки сітчастим стентів, в 2 - сформований біліодігістівний анастомоз. У одного хворого на 10-у добу після дренування жовчних проток сталася дислокація жовчного дренажу назовні з розвитком жовчного перитоніту, що зумовило необхідність екстреного повторного чреспеченочной зовнішнього дренування жовчних проток і лапаротомії із санацією та дренуванням черевної порожнини. На 3-ю добу після лапаро-томии хворий помер від прогресуючої печінковоклітинна недостатності. У 3 хворих після переведення зовнішнього жовчного дренажу в зовнішньо-внутрішній розвинувся гострий панкреатит, що зажадало відновлення зовнішнього дренування і підшкірного введення октреотиду по 0,1 мг2-3 рази на добу. Надалі у всіх 3 пацієнтів зовнішньо-внутрішнє дренування жовчних проток було виконано після першого сеансу регионарной хіміотерапії без ускладнень. В результаті ендобіліарних втручань у 37 хворих біліарна гіпертензія ліквідована, куповані МЗ та холангіт, рівень білірубіну знизився до 30 мкмоль / л і менше, налагоджений внутрішній пасаж жовчі. Під час сеансів регионарной хіміотерапії інтенсивність больового синдрому значно зменшилася і поновлювалася тільки при прогресуванні захворювання. У ході курсів регіонарної хіміотерапії важких проявів системної токсичності не спостерігали. Такі симптоми, як нудота і блювота, відзначені у більшості хворих під час введення цитостатиків і протягом 1-2 діб після лікування. Спеціального лікування не було потрібно. У 2 хворих після хіміотерапії в черевний стовбур відзначалися явища ерозивного гастриту і дуоденіту, які купірувати протягом 3-5 діб на тлі противиразкової терапії. Оцінка ефективності комплексного Рентгенохірургічне лікування РПЖ, ускладненого МЖ, проведена за результатами лікування 37 хворих. Для більш об'єктивного аналізу хворі розподілені на 3 групи (див. Таблицю). ОБСУЖДЕНІЕНесмотря на вдосконалення методів неінвазивної діагностики, число злоякісних пухлин підшлункової залози, виявлених на ранніх стадіях опу-холевой процесу, залишається вкрай низьким. У більшості пацієнтів виявляються нерезектабельних форми РПЖ, більш ніж у 70% з них - з ознаками МЗ. Чреспеченочной дренування жовчних проток - ефективний метод лікування МЖ пухлинного генезу. Застосування двоетапної декомпресії біліарного тракту дозволяє зменшити тривалість інтервенційної процедури у важких хворих, знизити променеве навантаження на хворого та медичний персонал, а також ризик розвитку ятрогенних ускладнень. Діагностична холангіографія, виконана через3-5 діб після зовнішнього дренування жовчних проток, відрізняється більшою інформативністю і безпекою, що пов'язано з повною евакуацією до того часу жовчі з жовчних проток і купированием явищ холангіту. Після установки зовнішньо-внутрішнього жовчного дренажу та налагодження внутрішнього пасажу жовчі стан хворих значно поліпшується. Застосування регіонарної хіміотерапії при местнораспространенном раку з метастазами в печінку або без них дозволяє домогтися збільшення виживаності та покращення якості життя у хворих цієї категорії. У 1-й групі хворих адекватна симптоматична терапія в поєднанні з черезшкірним зовнішньо-внутрішнім дренуванням жовчних проток поліпшила якість життя, але не збільшила її тривалість, яка у хворих даної групи склала 2-5 міс. Ніхто з хворих не прожив більше 12 міс. У 2-й групі прогресування основного захворювання стало причиною припинення лікування у5больних, а зменшення больового синдрому та поліпшення самопочуття після перших 1-2 курсів регіонарної хімотерапіі - у решти 7 хворих. Тривалість життя в цій групі хворих не перевищила показники середньої тривалості життя при системної хіміотерапії, яка складає 4-12 міс. У цій групі протягом 12 міс прожив один хворий, якому через 7 міс після єдиного курсу регионарной хіміотерапії виконана панкреатодуоденальная резекція, після чого через 2 міс виявлено прогресування захворювання. Найкращі результати отримані в 3-й групі хворих з програмним застосуванням 3 курсів регіонарної хіміотерапії і більше; тривалість життя хворих Таблиця Результати оцінки ефективності комплексного Рентгенохірургічне лікування хворих РПЖ, ускладненого МЖГруппа Втручання Померли Жівиабс. період, месабс. період, мес1-я (п = 14) Адекватне симптоматичне лікування + чреспеченочной дренування жовчних протоков92-11 (в середньому 4) 52-42-я (п = 12) Не більше 1 -2 курсів регіонарної хіміотерапіі1213-24 (в середньому 7 ) - третій (п = 11) Програмне виконання 3 курсів регіонарної хіміотерапії і більше з інтервалом між курсами хіміотерапії від 4 до 6 нед713-24 (в середньому 18) 45, 13, 24 і 48 від початку лікування (медіана тривалості життя 19,7) склала 13-24 міс. За частиною хворих триває спостереження (період спостереження 5-48 міс). При цьому 12 міс пережили 9 хворих, 24 міс - 3, 36 міс - один. Крім збільшення тривалості життя регіонарна хіміотерапія дозволяє зменшити курсову дозу препарату, що вводиться більш ніж в 2 рази в порівнянні з рекомендованими системними дозами при одночасному посиленні протипухлинного ефекту. Поліпшення стану хворих на тлі терапії та відсутність виражених токсичних ускладнень хіміотерапії роблять можливим ефективне застосування внутрішньоартеріальної хіміотерапії в якості ад'ювантної хіміотерапії у хворих з нерезекта-бельной РПЖ. ВИВОДИ1. Рентгенохірургічне лікування неоперабельного РПЖ є еффектівнимі.2. Повний комплекс симптоматичного лікування в поєднанні з чреспеченочной наружновнутренний дренированием жовчних проток дозволяє поліпшити якість життя пацієнтів, середня тривалість життя при цьому становить 4 мес.3. Поодинокі курси регионарной хіміотерапії значно поліпшують стан хворих, але не дозволяють досягти збільшення середньої тривалості життя більше 7 мес.4. Програмне виконання великої кількості курсів регіонарної хіміотерапії дозволяє досягти середньої тривалості життя 18 міс із збереженням відносно задовільного загального стану хворих. Література1. Гарін А. М. Рак підшлункової залози: стан проблеми / / Матер. Х Російського онкологічного конгресу, г. Москва, 2006. - С. 35-37.2. Гранів А. М., Борисов А. Е. Ендоваскулярна хірургія печінки. - Л .: Медицина, 1986. - С. 222.3. Гранів Д. А., Павловський А. В., Тараз П. Г. Нові можливості регионарной хіміотерапії раку підшлункової залози // Матер. Х Російського онкологічного конгресу, г. Москва, 2006. - С. 29-31.4. Гранів Д. А., Павловський А. В., Тараз П. Г. Масляна артеріальна хіміоемболізація: новий спосіб терапії раку підшлункової залози // Зап. Онколь. - 2003. - Т. 49, № 5. - С. 579-583.5. Гранів А. М., Полисалов В. Н., Тараз П. Г. Інтервенційна радіологія в онкологічній клініці: огляд наукових досліджень в ЦНІРРІ // Зап. Онколь. - 2003. - Т. 49, № 5. - С. 537- 539.6. Долгушин Б. І., Аваліані М. В., Буйденок Ю. В. Ендобіліар-ная інтервенційна радіологія. - М .: МІА, 2004. - С. 113.7. Карімов Ш. І., Ахмедов Р. М., Кім В. Ф. Черезшкірні ендобіліарние втручання при механічній жовтяниці // Хірургія. - 1991. - № 10. - С. 30-35.8. Павловський А. В. Обгрунтування селективної артеріальної рентгеноконтрастной масляної хіміоемболізаціі в лікуванні раку підшлункової залози: Автореф. наук.