Поразка стопи при цукровому діабеті - Хірургія стопи, Захворювання і лікування стопи - Хірургія та лікування

    Зміни в судинній системі при діабеті часто є генералізованими, однак у різних органах мають різну глибину. В області стопи діабетичним ангіонейропатії властивий феномен «кінцевих артерій», коли в результаті ураження дрібних гілочок артеріол останні втрачають коммунікантние і колатеральних зв'язки з сусідніми артеріолами. Такі зміни нерідко є причиною судинної недостатності різного ступеня, аж до розвитку гангрени одного або декількох пальців. Причиною гангрени стопи можуть з'явитися атеросклеротичні стриктури великих артерій. Для цукрового діабету типово спочатку розвиток гангрени по сухому типу і лише за наявності воріт інфекції та прогресуванні інфекційного процесу відбувається гнійно-некротичне ураження стопи за типом вологої гангрени. Вхідними воротами для інфекції зазвичай є пошкодження шкіри поруч з ложем нігтя, що виникають при неакуратному обрізанні нігтів, або в результаті типовою для діабету їх інкарнації, внаслідок чого часто розвиваються запальні процеси в області нігтьового валика або ложа. Багато авторів відносять деформацію нігтів до специфічних змін стопи при діабеті. На тяжкість захворювання стоп істотно впливає вираженість діабетичної нейропатії, яка характеризується появою на стопі виразок. Вони можуть з'явитися джерелом інфікування глибоких клітковинних просторів і розвитку флегмони. Флегмона клітинних просторів стопи різко погіршує загальний стан хворих і призводить до важкої декомпенсації цукрового діабету. Можливість подібних поразок слід враховувати при обстеженні хворих зі «стопою діабетика». А. А. Калінін і Б. М. Газетов (1986) виділяють шість видів поразок стопи при цукровому діабеті: 1) специфічні пошкодження шкіри і нігтів; 2) локальну гангрену пальців і шкіри; 3) гангрену в поєднанні з прогресуючою інфекцією (прогресуюча атеросклеротична гангрена, локальна гангрена при хорошому кровопостачанні стопи); 4) виразку; 5) неспецифічні гнійно-некротичні процеси клітинних просторів; 6) анаеробну інфекцію стопи (клостридіальна і неклострідіальная гангрена). З усіх перерахованих видів ураження стопи при діабеті найбільш злоякісний перебіг, що загрожує життю хворих, мають гнойновоспалітельних захворювання, викликані анаеробної інфекцією. Види анаеробної інфекції слід диференціювати між собою, бо лікувальна тактика при них різна. У хворих з клінікою клострідіального міонекроза на успіх лікування можна розраховувати лише в разі виконання ранньої ампутації на рівні стегна, при неклостридиальной газової гангрени можна обмежитися на рівні гомілки і навіть стопи, враховуючи більш сприятливий характер перебігу захворювання. В даний час доведено, що серед анаеробної мікрофлори маєток неспорогенних анаероби, а не клостридії, як це було прийнято раніше вважати, відіграють головну роль у розвитку запальних процесів анаеробної етіології. Розпізнавання варіантів анаеробної інфекції за клінічними проявами представляє великі труднощі і може служити причиною діагностичних помилок. Звичайні методи бактеріологічного дослідження або зовсім не дають результату («стерильний гній»), або при змішаній інфекції виявляють тільки аеробне частина мікрофлори патологічного вогнища. Це не дозволяє проводити цілеспрямовану антибактеріальну терапію і сприяє подальшому розвитку запального процесу анаеробної етіології. Окремо необхідно виділити діабетичні артропатии суглобів стоп, при яких відсутні гнійно-некротичні ураження м'яких тканин. Вони зустрічаються частіше у жінок у віці близько 30 років при тривалості захворювання діабетом не менше 6 років, головним чином при недостатньо активному лікуванні. Рентгенологічно виявляють чергування явищ остеопорозу та остеолізу з процесами склерозу кісток, кістково-суглобової апарат уражається по типу обезображивающих остеоартрозу. Основні зміни зазнають плюснефаланговие і міжфалангові суглоби, особливо I пальця. Суглобові щілини звужуються, з'являються дегенеративно-деструктивні зміни в хрящах, сочленяющиеся суглобові кінці стають більш щільними і товщають, з'являються кісткові розростання. Клінічно визначаються типові ознаки деформуючого артрозу: хворобливість, обмеження рухливості, деформація суглобів. Лікування уражень стопи при цукровому діабеті має бути етіопатогенетичним, комплексним, індивідуальним і починатися при ранніх клінічних проявах захворювань стопи. Комплексне лікування досягається застосуванням лікувальних заходів загального та місцевого характеру, які спрямовані на корекцію вуглеводного обміну і купірування запального процесу в області стопи. Проводять протиатеросклерозну лікування: призначають препарати, що нормалізують ліпідний обмін, зменшують проникність судинної стінки, що знижують артеріальний тиск і нормалізують синтез холестерину. При діабетичних мікроангіопатіях стопи з метою поліпшення кровопостачання органу призначають Ангіопротектори (дицинон, пармідін та ін.), Спазмолітичні засоби (но-шпа, папаверин та ін.), А також препарати, що покращують реологічні властивості крові (реополіглюкін, нікотинова кислота, трентал, курантил , мідокалм та ін.). Доцільно проводити тривалі внутрішньоартеріальне інфузії зазначених препаратів, що забезпечує необхідний лікувальний ефект. Хірургічне лікування оклюзійних уражень судин нижніх кінцівок при цукровому діабеті не знайшло Широкого застосування. У зарубіжних публікаціях багато авторів позитивно оцінюють лікувальну дію поперекової симпатектомії при діабетичних мікроі макроангіопатія. Однак ця операція вимагає уточнення показань для свого застосування. При виконанні операцій на стопі слід прагнути до максимального економного иссечению некротизованих тканин, що необхідно для подальшої функції цього органу. Спроба зберегти якомога більшу культю завжди чревата небезпекою подальшого нагноєння і генералізації інфекції у випадку, якщо операцію виконують в несприятливих умовах. Локальні хірургічні втручання при гнійно-некротичних процесах на стопі можливі при відсутності вираженого набряку, нормальному стані шкіри при збереженні пульсації на стегновій артерії, гарної ефективності антибіотикотерапії, хорошому кровопостачанні стопи (за даними ультразвукового дослідження), «синьої» забарвленням стопи (за даними кольорової термографії ), різниці шкірної температури (за даними Електротермометрія) на стопі і гомілки не більше 2 ° С. В даний час накопичено певний досвід виконання подібних операцій у розглядуваної категорії хворих. При діабетичному ураженні нігтьової пластинки видалення її виробляють лише після купірування запального процесу за умови гарної пульсації на задній великогомілкової артерії. При надходженні хворим призначають постільний режим, антибіотикотерапію. Для відмежування і дренування вогнища запалення обережно видаляють край нігтя, під знову утворений край нігтя поміщають тонкий марлевий валик. Повна ліквідація запального процесу досягається завдяки тампонаді гнійно-некротичного вогнища марлевими тампонами, змоченими гіпертонічним розчином або розчинами антисептиків. Хворобливі омозолелости слід видаляти з великою обережністю гострим скальпелем, уникаючи при цьому пошкодження навколишніх тканин. Початківці виразки лікують розвантаженням відповідного відділу стопи, що нерідко забезпечує їх загоєння. При тривало існуючих глибоких виразках методом вибору є ампутація стопи - часткова або субтотальна. У разі розташування виразок в області п'яти ампутацію виконують на рівні гомілки. Лікування флегмон клітковинних просторів стопи починають з їх розкриття, висічення некротизованих тканин і дренування. Питання про ампутацію вирішують залежно від подальшого перебігу запального процесу. Після лікування у разі збереження стопи хворі потребують спеціального ортопедичного взуття, що дозволяє знизити навантаження на кісткові виступи деформованої стопи і запобігти утворенню потертостей. Лікування анаеробної інфекції стопи має свої особливості, оскільки багато антибіотиків, що широко застосовуються в клініці, абсолютно не активні проти анаеробів. При проведенні антибактеріальної хіміотерапії автори рекомендують застосовувати внутрішньовенно бензилпенициллин, ампіцилін, амоксицилін, клафоран, левоміцетин. При пероральному застосуванні хороший лікувальний ефект дають метронідазол (трихопол) і тинидазол, які активні щодо більшості анаеробних бактерій, за винятком анаеробних коків і грампозитивних неспорогенних анаеробних паличок. Звичайна доза - 500 мг 3 рази на день. Хірургія стопи Д. І. Черкес-Заде, Ю. Ф. Каменєв