постінсультні ДЕПРЕССИЯ: ПОШИРЕНІСТЬ, ПАТОГЕНЕЗ, ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? В. А. Парфенов Кафедра нервових хвороб ГБОУВПО «Першого МГМУ ім. І. М. Сеченова »МОЗ Росії, Москва Постинсультная депресія: поширеність, патогенез, діагностика та лікування Представлено огляд даних літератури про поширеність, патогенез, діагностику, лікування та профілактику постінсульт-ної депресії. Депресія розвивається приблизно у кожного третього хворого, який переніс інсульт, і може негативно впливати на процес реабілітації. Розглядається роль психологічних факторів, генетичної схильності, локалізації ураження головного мозку, недостатності моноаминов в патогенезі депресії. Постинсультная депресія часто не діагностується, хоча її виявленню допомагають прості дослідження (шкали Бека, Гамільтона). Для профілактики постін-сультной депресії ефективна психотерапія, активно вивчається ефективність антидепресантів. При розвитку депресії відзначається позитивний результат лікування антидепресантами; поєднання психотерапії та антидепресантів дає ще більш виражений ефект. Відзначається позитивна дія тривалого прийому (6 місяців і більше) трициклічнихантидепресантів і селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, представлені дані про високу ефективність і добру переносимість есциталопраму при постинсультной депресії. Підкреслюється, що попередження і лікування депресії може істотно поліпшити процес реабілітації і якість життя хворого. Ключові слова: постинсультная депресія, антидепресанти, есціталопарм, психотерапія. Контакти: Володимир Анатолійович Парфьонов vladimirparfenov @ mail. ru Poststroke depression: prevalence, pathogenesis, diagnosis, and treatment VA Parfenov Department of Nervous System Diseases, IM Sechenov First Moscow State Medical University Ministry of Health of Russia, Moscow The paper reviews the data available in the literature on the prevalence, pathogenesis, diagnosis , treatment, and prevention of poststroke depression. Depression develops in nearly one in every three patients, who have experienced stroke, and can negatively affect the rehabilitation process. The role of psychological factors, genetic predisposition, brain lesion location, monoamine deficiency in the pathogenesis of depression is considered. Poststroke depression is frequently diagnosed although it is detected using simple studies (Beck depression inventory, Hamilton rating scale). Psychotherapy is effective in preventing poststroke depression; the efficacy of antidepressants is actively being investigated. When depression develops, there is a positive result of treatment with antidepressants; a combination of psychotherapy and antidepressants produces even a more pronounced effect. The long-term (6-month or more) use of tricyclic antidepressants and selective serotonin reuptake inhibitors is noted to have a positive effect; there are data on the high efficacy and good tolerability of escitalopram in poststroke depression. It is stressed that the prevention and treatment of depression may substantially improve the rehabilitation process and quality of life. Key words: poststroke depression, antidepressants, escitaloparm, psychotherapy. Contact: Vladimir Anatolyevich Parfenov vladimirparfenov @ mail. ru Актуальність проблеми У Росії щорічно реєструється більше 400 тис інсультів, більше 1 млн жителів країни перенесли інсульт. Внаслідок інсульту 15-30% хворих мають виражену і близько 40% - помірну інвалідність. Інвалідність після інсульту визначається не тільки руховими, але і нервово-психічними порушеннями, серед яких одне з провідних місць посідає депресія. Розвиток депресії у хворого, який переніс інсульт, підвищує ризик смерті в найближчі роки. Спостереження 2400 пацієнтів з постинсультной депресією показало, що частота смерті у них протягом 3 років на 10% вище, ніж у хворих інсультом без депресії. Наявність депресії збільшує ризик розвитку повторного інсульту, інфаркту міокарда та ускладнень цукрового діабету, що пов'язано з патологією вегетативної нервової системи, прогресуванням атеросклерозу, посиленням агрегації тромбоцитів. Розвиток депресії у хворого інсультом погіршує когнітивні функції і якість життя, збільшує період госпіталізації, підвищує ризик самогубства. Суїцидальні думки або дії відзначаються у 7 14% хворих інсультом і асоціюються з тяжкістю депресії, жіночою статтю, виразністю інвалідності, вживанням алкоголю, молодим віком, когнітивними порушеннями. Депресія погіршує якість життя як самих пацієнтів, так і членів їх сім'ї та доглядають за ними осіб. Постинсультная депресія ускладнює відновлення та реабілітацію, знижує соціальну активність і посилює інвалідність. В одному з останніх досліджень раннє виникнення постинсультной депресії (в перші 7-10 днів з моменту розвитку інсульту) асоціювалося з наростанням інвалідності (оцінюваної за індексом Бартел) у найближчі 1 і 2 роки, однак при цьому не спостерігалося істотного збільшення смертності. Розвиток депресії збільшує навантаження на систему надання медичної допомоги (частота звернень в поліклініку, а також частота повторних госпіталізацій). При цьому ефективне ведення пацієнтів з депресією дозволяє знизити число звернень в поліклініку і госпіталізацій, що приносить безсумнівний медико-економічний ефект. Поширеність постинсультной депресії Депресія часто зустрічається у хворих, що перенесли інсульт, і відносно рідко діагностується; вона розвивається приблизно у третини пацієнтів. Ознаки великого депресивного розладу визначаються у 10-32% хворих, проте легке депресивний розлад відзначається майже у 40%. Інсульт - незалежний фактор ризику виникнення депресивного розладу. Розвиток інсульту в 6 разів підвищує ризик появи депресії в найближчі 2 роки незалежно від таких факторів депресивного розладу, як стать, вік, наявність депресії в анамнезі, високий рівень освіти, інвалідність. У жінок велике постінсультні депресивний розлад зустрічається частіше, ніж у чоловіків, до факторів ризику його розвитку відносять психічні розлади в анамнезі, наявність когнітивних порушень і початково високий рівень освіти. У чоловіків розвиток великого депресивного розладу пов'язано зі ступенем інвалідності та втратою соціальної активності. Частота депресії при інсульті варіює залежно від періоду обстеження (гострий, ранній і пізній відновний), характеру інсульту (ішемічний інсульт, крововилив у мозок, субарахноїдальний крововилив), ступеня інвалідності, віку хворого, а також використовуваних діагностичних критеріїв депресії. У зв'язку з цим частота депресії у хворих інсультом коливається від 17 до 52%, при цьому вона трохи вища у що знаходяться вдома хворих, ніж у пацієнтів реабілітаційних центрів. Частота постинсультной депресії проаналізована за даними 51 дослідження, проведеного протягом 25 років, починаючи з 1977 р. Протягом перших 30 днів з моменту розвитку інсульту депресія відзначена в середньому у 30% хворих, які проходили реабілітацію, у 33% пацієнтів, що знаходилися вдома, і у 36% - у лікарні. З 1-го по 6-й місяць після розвитку інсульту частота депресії була дещо вищою (36%) у пацієнтів, які отримували лікування в реабілітаційному центрі; через 6 міс цей показник не відрізнявся у хворих різних груп. У структурі постинсультной депресії частіше (77% випадків) зустрічається депресія легкого ступеня тяжкості, рідше (20%) - середнього ступеня тяжкості і тільки в окремих спостереженнях (не більше 3%) - важка депресія. При цьому приблизно у половини хворих депресія триває більше півроку. Патогенез постинсультной депресії повністю неясний. В останні 30 років велике значення надається локалізації вогнища ураження - пошкодження внаслідок інсульту певних зон головного мозку. Депресія частіше виникає при інсульті в областілобной частки і базальних гангліїв лівої півкулі, ніж при ураженні інших областей лівого або правого півкулі. При пошкодженні лівої півкулі можливо більш ранній розвиток депресії. У патогенезі постинсультной депресії велике значення має зниження вмісту моноамінів - серотоніну і норадреналіну. Поразка при інсульті серотонінергічних шляхів, що йдуть від каудального і дорсального ядер шва до гіпоталамусу, мигдалеподібної комплекс, смугастого тіла, гиппокампу і корі великих півкуль, викликає зниження рівня серотоніну в багатьох відділах головного мозку. Певною мірою це підтверджується зменшенням вмісту метаболітів моноамінів в цереброспинальной рідини, а також зміною реактивності рецепторів в лівій скроневій області. Збільшення вмісту цитокінів як запальна реакція на ішемічне ушкодження головного мозку також обговорюється в патогенезі депресії. Надмірне підвищення рівня цитокінів може призводити до зменшення вмісту серотоніну. Наявність депресії або психічного розладу до розвитку інсульту суттєво підвищує ризик виникнення постинсультной депресії. Якщо у хворого після інсульту вже розвивалося депресивний розлад, то в більшості випадків воно виникає і після повторного інсульту. Обговорюються генетичні передумови до розвитку депресії після інсульту. Відзначено, що у хворих з постинсультной депресією часто виявляються зміни гена, відповідального за транспорт серотоніну. Взаємодія генетичних і анатомічних (пошкодження певних зон мозку при інсульті) факторів може відігравати провідну роль у розвитку депресивного розладу. Важка ступінь інвалідності внаслідок інсульту також збільшує ризик виникнення депресії. Можливо, це пов'язано не тільки з реакцією на інвалідність, але і з тим, що виражений ступінь інвалідності асоціюється з великим за обсягом ураженням мозку, що підвищує ймовірність пошкодження структур мозку, які впливають на емоційний стан. Постинсультная депресія може бути викликана психологічними причинами: переживанням хворого з приводу втрачених функцій, інвалідності, залежно від оточуючих, втрати соціального статусу. В цілому як ушкодження мозку, так і психологічні чинники (реакція на інвалідність, втрата соціального статусу) можуть окремо сприяти розвитку депресії, але частіше має місце їх взаємодія, при цьому багато в чому опосередковане генетичною схильністю до виникнення депресивного розладу. У перші місяці після інсульту провідну роль у розвитку депресії може грати пошкодження мозку, у віддаленому періоді зростає вплив психологічних факторів. Депресія може з'явитися відразу після інсульту, але зазвичай виникає через кілька місяців, пік захворюваності припадає на 6-12-й місяці з моменту розвитку захворювання. Симптоми можуть зберігатися довго, протягом декількох років, міняючись по ступеня вираженості; через 3-5 років у більшості пацієнтів відзначається зменшення вираженості депресії. Діагностика Діагностика депресії має велике значення, тому що можливо її ефективне лікування. Відсутність такого лікування погіршує процес реабілітації після інсульту. На жаль, в більшості випадків депресія не діагностується, тому що вона маскується іншими наслідками інсульту, до того ж часто не проводиться оцінка емоційного стану хворого. Важливо відзначити, що у який переніс інсульт хворого підвищена стомлюваність, зниження активності, сповільненість в психомоторной сфері, розлади сну і апетиту можуть бути наслідком як інсульту, так і депресивного розладу. Згідно DSM-IY (Діагностичне і статистичне керівництво 4-го перегляду), велике депресивний розлад визначається в тих випадках, коли є основний прояв (зниження настрій або втрата інтересів майже у всіх сферах діяльності) і не менше 3 або 4 додаткових ознак, т. е. в цілому не менше 5 ознак. При цьому розлади повинні зберігатися не менше 2 тижнів, істотно відрізнятися від колишнього емоційного стану і не бути викликані іншим відомим психічним захворюванням. Наявність у пацієнтів, які перенесли інсульт, розладів вищих психічних функцій (афазія, агнозія, апраксія, порушення пам'яті та ін.) Істотно ускладнює діагностику депресії. Діагностика депресії об'єктивно складна для неврологів через переважання в неврологічній практиці стертих хронічних форм депресії, маскованих депресії і легко виражених депресивних розладів. Доцільно всіх хворих, що перенесли інсульт, періодично анкетувати на наявність симптомів депресії. Якщо, за даними анкети, заповненої самим хворим або його родичами або доглядають за ним особами, виявляються депресивні симптоми, необхідний другий етап обстеження, в якому бере участь психіатр або невролог, який має відповідну підготовку. Для діагностики депресії у хворих, що перенесли інсульт, інформативні такі відносно прості методи дослідження, як шкала Бека і шкала Гамільтона. Розроблена спеціальна шкала для діагностики депресивного розладу у хворого, який переніс інсульт (Post stroke depression scale). Діагностика емоційних розладів може бути утруднена наявними у хворого мовними і когнітивними розладами, тому нерідко потрібна консультація психолога та психіатра. Для оцінки ефективності терапії антидепресантами можуть бути використані різні шкали, зокрема шкала Гамільтона. В цілому для виявлення депресії рекомендується оцінка емоційного стану протягом першого місяця після розвитку інсульту. Далі доцільні повторні дослідження, які повинні бути більш частими у хворих з депресивним розладом, при лікуванні антидепресантами. Неврологів необхідно оцінювати стан емоційної сфери у хворого, який переніс інсульт. При виявленні депресії в більшості випадків доцільна консультація психіатра. Невролог може лікувати тільки «малу» депресію, при якій основні симпто-ми виражені слабо і не спостерігається значного порушення соціальної адаптації. Консультація психіатра обов'язкова при великій депресії, наявності суїцидальних думок і психотичних розладів, відсутності терапевтичної відповіді на адекватний курс лікування антидепресантами в оптимальних терапевтичних дозах. Лікування Значна частина пацієнтів з постинсультной депресією не отримує лікування, тому що емоційні розлади не діагностуються або розцінюються як адекватна реакція на захворювання, інвалідність, втрату соціального статусу. Хоча в даний час переважає точка зору, що при діагностиці постинсультной депресії необхідно її невідкладне лікування, в повсякденній медичній практиці ми спостерігаємо це не настільки часто. При лікуванні постинсультной депресії використовуються антидепресанти і психотерапія, при цьому найбільш ефективна комбінація цих методів. В якості психотерапевтичних методів при постін-сультной депресії часто застосовують когнітивно-поведінкову терапію і роздільну проблеми терапію. Ці методи можуть використовуватися для профілактики депресії, а при її розвитку вони доповнюють лікування антидепресантами. Когнітивна частина когнітивно-поведінкової терапії грунтується на роз'ясненні пацієнтам особливостей їх думок, що визначають розвиток депресії, і можливості поліпшення стану при більш позитивному погляді на ситуацію, що склалася. Поведінкова частина спрямована на підвищення побутової та соціальної активності, у ряду пацієнтів - професійної діяльності. Є дані про ефективність відносно коротких курсів когнітивно-поведінкової терапії (в середньому 6 сеансів протягом 4 тижнів), але більш істотний ефект відзначається при проведенні терапії протягом декількох (4-6) місяців. Роздільна проблеми терапія допомагає пацієнтові впоратися з щоденними труднощами, що виникають після інсульту, клінічний досвід застосування цієї методики відносно невеликий. Однак у рандомізованому дослідженні показано, що роздільна проблеми психотерапія знижує частоту постинсультной депресії порівняно з прийомом плацебо. При помірній і вираженій постинсультной депресії найбільш ефективні антидепресанти, що доведено в багатьох плацебоконтроліруемих дослідженнях. Використання антидепресантів може поліпшити не тільки емоційний стан, але і когнітивні функції, привести до більш швидкого і суттєвого відновлення втрачених неврологічних функцій, поліпшити якість життя. У ранніх дослідженнях була доведена ефективність трициклічних антидепресантів, у більш пізніх селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). При цьому необхідно зазначити, що використання антидепресантів не усуває стресову ситуацію, пов'язану із захворюванням, інвалідністю, і не замінює соціальну підтримку. Призначення антидепресантів літнім хворим, які перенесли інсульт, пов'язане з високою ймовірністю ускладнень через наявні поєднаних захворювань і прийому інших лікарських засобів. Під ред. Під ред. 3-е изд. ru