лікування посттромбофлебітичній хвороби

      На головну Захворювання судин посттромбофлебітичній ХВОРОБА нижніх кінцівок Хірургічне лікування Хірургічне лікування Хірургічне лікування Лікар поліклініки повинен знати про обсяги оперативних втручань, які виконуються в стаціонарі при ПТФБ, так як після виписки пацієнт повинен перебувати під постійним диспансерним наглядом за місцем проживання. Як правило, такі оперативні втручання проводяться в тих випадках, коли є патологічний кровотік в глибоких і перфорантних венах - II-III ступінь ХВН. Тактика оперативного лікування ПТФБ ґрунтується наследующих принципах: 1. Зниження у венах кінцівок гіпертензії допомогою максимального поліпшення відтоку крові, усунення патологічного ретроградного кровотоку і підвищення ефективності функції м'язово-венозної помпи гомілки; Збереження повноцінних великої і малої підшкірних вен як раціональних шляхів компенсації відтоку крові; Патологічно розширені велика і мала підшкірні вени підлягають видаленню тільки в тих випадках, коли вони не можуть бути використані для відновлювальних операцій; Реконструктивні операції на венах виробляються після загоєння та епітелізації виразок допомогою застосування засобів консервативної терапії або вільної шкірної пластики; З метою зменшення небезпеки післяопераційних ускладнень (тромбози, гематоми) реконструктивні операції на венах (перехресне вено-венозний шунтування, реконструкція відтоку крові з стегнової вени у велику підшкірну або глибоку вену стегна, вільна пересадка венозних клапанів) виконуються як перший (етап хірургічного лікування. Через кілька місяців виконується другий етап: коригуюча операція на венах стопи і гомілки; 6. При визначенні обсягу коригуючих операцій для усунення патологічного кровотоку по перфорантних венах в зоні трофічних змін м'яких тканин в нижній половині внутрішній поверхні гомілки, операцією вибору слід вважати обтурацию задніх гомілкових вен ( Віденський А. Н., 1987) і обмежуються показання для застосування травматичних субфасціальних доступів до перфорантних венах. Найбільш поширеними видами операцій при ПТФБ є наступні: Корекція м'язово-венозної помпи гомілки Усунення порушень діяльності м'язово-венозної помпи гомілки досягається насамперед ліквідацією рефлюксу по неспроможним перфорантних венах. Оптимальним для цієї мети є виконання операцій за допомогою мініінвазівной хірургії - ендоскопічної технології, яка є далеко не у всіх установах. Тому застосовується «відкрита» субфасціальна перев'язка перфорантних вен гомілки для ліквідації горизонтального рефлюксу. Іншим компонентом оперативного втручання служить ліквідація рефлюкса по задньої великогомілкової венах по L Heijal і P. Firt (1961), виконуючи їх часткову. резекцію (вени з дієздатними клапанами зберігають). Оперативні втручання на підшкірних венах Ставлення до поверхневих венах має бути дбайливим, і операції повинні бути по можливості веносохраняющімі, спрямованими на відновлення клапанного апарату і ліквідацію патологічного рефлюксу крові. При вираженому варикозному зміні підшкірних вен, коли по них практично немає антеградного кровотоку і є інструментальні дані про відновлення прохідності глибоких магістралей, показано видалення підшкірних вен. Особливості венектоміі при ПТФБ: немає необхідності видаляти всі підшкірні вени, так як на гомілки це часто неможливо виконати внаслідок загрози післяопераційних гнійно-некротичних ускладнень через трофічних змін тканин. Віддаляється зазвичай тільки стовбур великої підшкірної вени на стегні і у верхній третині гомілки. Можливо також локальне видалення конгломерату варикозно-змінених вен. При вторинної клапанної недостатності та відсутності варикозних змін великої і малої підшкірних вен може бути виконана пріустьевие перев'язка підшкірних магістралей, що усуває рефлюкс крові з глибоких магістралей в підшкірні вени і зберігає антеградний колатеральний кровотік по останнім. При реканалізації глибоких вен показано лігування підшкірних магістралей над пріустьевие притоками (максимально близько до соустий), що дозволяє дренувати по ним антеградно притікає крові. Реконструктивні втручання: відновлення клапанного апарату при ПТФБ може бути досягнуто трансплантацією ауто- або алловени з дієздатними клапанами, переміщенням магістральної вени під захист клапанів непораженной вени (транспозиція) або створенням штучного клапанного механізму. Однак спроби відновлення клапанів тільки в одному сегменті венозного русла приречені на невдачу, оскільки венозна гіпертензія призводить до «виснаження» функції трансплантанта. Ендовазальной втручання Постановка стентів поки не вийшла за рамки клінічного експерименту. Шунтуючі втручання Найбільш відомі сафеноподколенное шунтування по Уоррену-Тайру і перехресне стегнової-стегнової шунтування по Пальма-Есперон, що виконується при односторонній оклюзії клубових вен. Перша операція не отримала розвитку. Друга є єдиною реконструктивної операцією, яка може бути рекомендована для широкого практичного використання. Обов'язковими умовами для її виконання є відсутність посттромботической змін глибоких вен іншої нижньої кінцівки і наявність даних про декомпенсації функції надлобковій колатеральною системи. Таким чином, проблема ПТФБ поки ще далека від свого вирішення. Профілактика. Своєчасне адекватне лікування СБ, тромбофлебіту поверхневих і глибоких вен нижніх кінцівок сприяє зниженню частоти ПТФБ. Прогноз. Залежить від гемодинамически адекватної реканализации магістральних глибоких вен нижніх кінцівок та ефективності оперативного втручання. При наявності ХВН з вираженою набряково-больовий формою ПТФБ, трофічними виразками зберігається стійка втрата працездатності і зниження якості життя хворих.