ЛІКУВАННЯ Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба У ДІТЕЙ З юнацьких АРТРИТОМ - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? Оригінальна стаття Т. М. Бзарова, П. Л. Щербаков, Є. І. Алексєєва, Є. Г. Чистякова, С. І. Валієва, М. М. Лохматов, А. М. Чомахідзе, К. Б. Ісаєва, Є. Ю. Гудкова Науковий центр здоров'я дітей РАМН, Москва Лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей з юнацьким артритом У статті представлені результати ОЦІНКИ ЕФЕКТИВНОСТІ езомепразола В КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба У 152 ДІТЕЙ З юнацьких АРТРИТОМ ВІКОМ ВІД 3 ДО 18 РОКІВ. Застосовується в дослідженнях СХЕМА ЛІКУВАННЯ індукованих РОЗВИТОК РЕМІСІЇ Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба У 45% ХВОРИХ, забезпечують значну зменшення вираженості УРАЖЕННЯ СТРАВОХОДУ У 53% ПАЦІЄНТІВ, епітелізація ерозії слизової СТРАВОХОДУ - У 30 ІЗ 32 ДІТЕЙ. Препарати не викликають клінічно значущих побічних реакцій у пролікованих ДІТЕЙ НАВІТЬ МОЛОДШОГО ВІКУ І може застосовуватися для лікування Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба У ХВОРИХ юнацькі АРТРИТОМ. КЛЮЧОВІ СЛОВА: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, ДІТИ, ЛІКУВАННЯ, рефлюкс, ЕЗОМЕ-ПРАЗОЛ, езофагіт, ювенільний ревматоїдний артрит. В даний час спостерігається зростання частоти захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, серед яких особливе місце займає гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Актуальність проблеми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби полягає в її високій поширеності, наявності як типових симптомів, значно погіршують якість життя хворих, так і нетипових клінічних проявів, які ускладнюють її діагностику. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба може супроводжуватися розвитком таких тяжких ускладнень як стриктури стравоходу, кровотечі з виразок стравоходу, стравоходу Баррета, а так само аденокарциноми стравоходу. Останнім часом в Росії збільшилася кількість дітей з патологією травної системи. За даними П. Л. Щербакова, в 2002 р цей показник перевищив 140 осіб на 1000 дитячого населення. У структурі патології травного тракту у дітей провідне місце займають запальні захворювання його верхніх відділів. До них відносяться кислотозависимих стану: гастрит, гастродуоденіт, виразкова хвороба, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. У 2/3 дітей запальні зміни верхніх відділів травного тракту супроводжуються порушенням моторної функції, найбільш частими проявами якого є гастроезофагеальний і дуоденогастральний рефлюкси. Хронічний рецидивуючий перебіг цих захворювань значно знижує якість життя хворих. Недооцінка наслідків захворювань травного тракту у дитячому віці не-Контактна інформація: Алексєєва Катерина Йосипівна, доктор медичних наук, професор, завідувачка ревматологічного відділення Наукового центру здоров'я дітей РАМН Адреса: 119991, Москва, Ломоносовський проспект, д. 2/62, тел. (495) 134-14-94 Стаття надійшла 14.05.2007 р, прийнята до друку 13.08.2007 р TM Bzarova, PL Shcherbakov, Ye. I. Alekseyeva, Ye. G. Chistiakova, SI Valiyeva, MM Lokhmatov, AM Chomakhidze, KB Isayeva, Ye. Yu. Gudkova Scientific Center of Children s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Treatment for gastroesophageal reflux disease among children, suffering from juvenile arthritis THE ARTICLE PRESENTS THE EVALUATION RESULTS OF ESOMEPRAZOL EFFICACY IN THE COMPLEX THERAPY FOR GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE AMONG 152 CHILDREN AGED BETWEEN 3 AND 18, SUFFERING FROM JUVENILE ARTHRITIS. THE TREATMENT SCHEME USED IN TREATMENT INDUCED THE REMISSION OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE AMONG 45% OF PATIENTS, CONDUCED TO CONSIDERABLE DECREASE OF THE OESOPHAGUS AFFECT INTENSITY AMONG 53% OF PATIENTS, EPITHE-LIZED EROSIONS OF THE MUCOUS COAT OF OESOPHAGUS AMONG 30 OF 32 CHILDREN. THE MEDICATION DID NOT CAUSE ANY CLINICALLY SIGNIFICANT SIDE RESPONSES AMONG THE CURED CHILDREN (EVEN YOUNGER ONES) AND MAY BE APPLIED TO TREAT GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE AMONG THE PATIENTS, SUFFERING FROM JUVENILE ARTHRITIS. KEY WORDS: GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE, CHILDREN, TREATMENT, REFLUX, ESOMEPRAZOL, ESOPHAGITIS, JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS. Оригінальна статьяредко призводить до формування хронічної патології у дорослих. На думку HW Chen et al., У 33% дітей з клінічною картиною гастроезофагеального рефлюксу протягом наступних 50 років може розвинутися неопластичний процес в стравоході. Відповідно до класифікації ВООЗ, гастроезофагеальна реф-люксная хвороба - це хронічне рецидивуюче захворювання, обумовлене порушенням моторно-еваку-Аторней функції гастроезофагеальної зони, характеризується спонтанним або регулярно повторюваним закиданням у стравохід шлункового або дуоденального вмісту, що призводить до пошкодження дистального відділу стравоходу з розвитком в ньому ерозивно-виразкових, катаральних і / або функціональних порушень. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба - багатофакторне захворювання. Прийнято виділяти ряд факторів, що привертають до його розвитку: стрес; робота, пов'язана з похилим положенням тулуба; ожиріння; куріння; хіатальная грижа; деякі лікарські засоби (антагоністи кальцію, антихолінергічні препарати та ін.); фактори харчування (жир, шоколад, кава, фруктові соки, алкоголь, гостра їжа). В основі патогенезу ГЕРХ лежить порушення рухової функції стравоходу і шлунка, а також захисних механізмів: антіреф-люксной бар'єрної функції гастроезофагеального з'єднання і нижнього стравохідного сфінктера, езофагогастроанастомоз ального кліренсу, нормальної резистентності слизової оболонки стравоходу, своєчасного видалення шлункового вмісту, контролю кислотоутворюючої функції шлунка. В результаті цього рефлюктант зі шлунка та / або дванадцятипалої кишки надає агресивну вплив на слизову оболонку стравоходу. Контакт слизової оболонки стравоходу з кислотою і пепсином - головна причина появи симптомів ГЕРХ. В даний час не до кінця ясна роль H. pylori в патогенезі ГЕРХ. Відомо, що H. pylori викликає гиперсекрецию соляної кислоти, вироблення деяких гастроінтестинальних гормонів і медіаторів запалення, що призводить до розвитку хронічного гастриту і опосередковано впливає на функцію НСС, визначаючи частоту і вираженість ГЕР. Згідно з іншими дослідженнями, ерадикація H. pylori призводить до зниження тонусу НСС і збільшує ймовірність розвитку захворювання. Клінічна картина ГЕРХ у дітей характеризується наполегливими рвотами, відрижками, відрижкою, гикавкою, ранковим кашлем. Надалі, приєднуються такі симптоми як відчуття гіркоти у роті, печія, болі за грудиною, дисфагія (порушення проходження їжі по стравоходу), нічне хропіння, напади утрудненого дихання, ураження зубної емалі. Як правило, такі симптоми як печія, болі за грудиною, в області шиї і спини спостерігаються вже при запальних змінах слизової оболонки стравоходу, т. Е. При рефлюкс-езофагіті. Хворобливе і утруднене проходження їжі є болісними для пацієнтів, значно погіршують якість їхнього життя, особливо у хворих гастроезофагеальної рефлюксної хворобою з нічної симптоматикою. До так званих внепіщеводним проявам цього захворювання відносять рефлюксна ларингіт, фарингіт, отит, нічний кашель, всі вони ускладнюють діагностику гастроезофагеальнойрефлюксной хвороби і перешкоджають початку своєчасного лікування. Лікування ГЕРХ є складною проблемою. Мета його полягає в купировании симптомів, поліпшення якості життя, лікуванні езофагіту, запобіганні або усунення ускладнень. Терапія ГЕРХ включає в себе рекомендації по харчуванню, зміни способу життя з усуненням факторів, що сприяють розвитку рефлюксу, медикаментозну терапію, а при розвитку ускладнень - і хірургічне лікування. Для лікування рефлюксної хвороби застосовуються антацидні, обволікаючі препарати, лікарські засоби, що впливають на моторику шлунково-кишкового тракту (прокинетики), а так само анти-секреторні препарати. Можливість найбільш потужного антисекреторного при лікуванні кислотозалежних захворювань була реалізована завдяки порівняно нового класу лікарських засобів, безпосередньо блокуючих Н +, К + -АТФази - протонної помпи парієтальної клітини. Досвід лікування ГЕРХ свідчить про те, що саме інгібіторів протонної помпи належить ключова роль у лікуванні рефлюкс-езофагіту. Препарати цієї групи вважаються в даний час найсильнішими антисекреторними препаратами. Вони увійшли в арсенал лікаря відносно недавно: перший інгібітор протонної помпи омепразол з'явився в 1988 р, потім були створені лансопразол, пантопразол і рабепразол. Останньою розробкою став езомепразол (2000). Езомепразол - це S-ізомер омепразолу являє собою чистий оптичний ізомер. S-ізомери інгібітора протонної помпи володіють більш високою біодоступністю і за фармакокінетичними параметрами перевершують R-ізомери, що і визначає їх ефективність. Дія езомепразола полягає в гальмуванні активності Na + / K + -АТФази в парієтальних клітинах шлунка і блокаді заключній стадії секреції НС1, при цьому відбувається практично 100% пригнічення продукції соляної кислоти в шлунку. Значне пригнічення кислотної продукції є головним чинником для загоєння ерозивних і виразкових уражень слизової стравоходу у хворих гастроезофагеальної рефлюксної хворобою. Будучи слабкими підставами, інгібітори протонного насоса краще накопичуються там, де значення р Н найбільш низькі. Цей факт значною мірою забезпечує селективне накопичення препаратів. Завдяки скороченню тривалості контакту кислоти зі слизовою оболонкою стравоходу зменшується інтенсивність симптомів захворювання, які зникають протягом перших 2 діб лікування. Швидко досягається ефект блокування утворення кислоти не несе за собою будь-якої небезпеки, оскільки часте і швидке природне оновлення епітеліальних і залізистих клітин слизової оболонки шлунка відновлює всі функції організму, заблоковані препаратами під час проведення курсу лікування. Це підтверджується численними дослідженнями, проведеними в різних країнах у дітей молодшого віку. У раніше проведених дослідженнях показано, що у 80% хворих юнацьким артритом виявляється ураження слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. За даними ряду авторів езофагіт відзначається у 46% дітей з юнацьким артритом, гастроезофагеальний рефлюкс - у 51% пацієнтів. Однак трактування цих змін ускладнена у зв'язку з тим, чтобольние юнацькими артритами тривалий час приймають нестероїдні протизапальні препарати і глюкокортикоїди, що роблять негативний вплив на слизову оболонку верхніх відділів ШКТ. При ревматоїдному артриті часто порушується кислотоутворююча функція шлунка, причому на ранніх стадіях захворювання відзначається значне підвищення шлункової секреції. При недостатності кардіоезофа-геального переходу це призводить до занедбаності шлункового вмісту в стравохід і розвитку патологічних змін в слизовій оболонці стравоходу. Лікування ГЕРХ представляє великі труднощі, тому що дія агресивних чинників триває тривалий час (хронічний перебіг основного захворювання, тривале лікування нестероїдними протизапальними препаратами і глюкокортикоїдами, стреси, тривале горизонтальне положення тіла, ожиріння при системній глюкокортіко-идной терапії, та інші). Враховуючи все вищевикладене, нами було зроблено дослідження, мета якого - оцінити ефективність езомепразолу в комплексному лікуванні ГЕРХ у дітей з юнацьким артритом. ПАЦІЄНТИ і методів дослідження було включено 152 дитини (66 хлопчиків і 86 дівчаток). Критеріями включення в дослідження були вік пацієнта від 3 роки до 18 років, наявність у дитини юнацького артриту і ознак ураження стравоходу за даними езофагогастродуоденоскопії (табл.). Середній вік дітей на момент дослідження склав 12,6 ± 2,9 року. Тривалість захворювання варіювала от2мес до 14 років, середня - 4,25 ± 3,4 року. Середній вік дебюту юнацького артриту склав 8,4 ± 4,2 року. Висока активність захворювання (третій ступінь) відзначалася у 38 (25%) пацієнтів, помірна - у 30 (20%) дітей, низька активність - у 84 (55%) хворих. На момент дослідження у 12 пацієнтів відзначалися лихоманка, висип і перикардит. Число активних суглобів склало 8,4 ± 2,3 на 1 хворого. Всі діти, включені в дослідження, отримували имму-носупрессівную терапію: метотрексат - 72 (47%) дитини, циклоспорин - 41 (27%), сульфасалазин - 13 (8,5%), лефлуномід - 17 (11%) хворих. Терапія ін-фліксімабом проводилася у 40 (26%) пацієнтів, цикло-фосфаном - у 2 (1,3%) дітей. Протягом одного місяця до початку дослідження нестероїдні протизапальні препарати отримували 50 (33%) хворих, глюкокортикоїди для перорального прийому - 30 (20%) пацієнтів, пульс-терапія глюкокортикоїдами проводилася 24 (16%) дітям, інфузії внутрішньовенного імуноглобуліну - 8 (5% ) пацієнтам. Таблиця. Демографічна характеристика хворих юнацьким артритом, включених у дослідження Показники Значення Число больних152Пол: хлопчики девочкібб 8б Вік на момент дослідження (М ± т, роки) 12, б і 2,9Длітельность основного захворювання (М ± т, роки) 4,25 и 3, 4Возраст дебюту основного захворювання (М ± т, роки) 8,4 и 4,2Всем хворим проводилося комплексне дослідження, що включає оцінку анамнестичних даних, виявлення характерних для ГЕРХ скарг, фізикальне та інструментальне обстеження. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) виконувалися всім пацієнтам, незалежно від наявності або відсутності клінічних даних про поразку шлунково-кишкового тракту. H. pylori визначався за допомогою уреазного тесту при проведенні ЕГДС і методом ПЛР у калі у всіх хворих. При виявленні ознак гастроезофагеальної реф-люксной хвороби всім дітям призначалася стандартна антірефлюксная терапія, що включає езомепразол (Нексіум, Астра-Зенека, Великобританія) в дозі 20 мг / добу - дітям до 8 років і 40 мг / добу - дітям від 8 до 18 років в протягом 2 тижнів, домперидон (мотилиум) - 1мг / кг маси тіла / добу 3 рази на день за 15-20 хв до їди протягом 3 тижнів (повторний курс через 1 міс); ноотропні препарати (фенібут в дозі 0,05-0,01 г / сут - дітям до 8 років, 0,25 г / сут - дітям 8-18 років, 3 рази / добу) протягом 1 міс. При наявності ерозивних змін в стравоході тривалість терапії езомепразолом збільшувалася до 4 тижнів. Призначалися репаранти (сукральфат) у дозі 0,5 г 3-4 рази на день, за 30 хв до їди протягом 4 тижнів. Після скасування антисекреторних препаратів всі хворі отримували антациди по 10,0-15,0 мл 3 рази на день через 1,5 години після їди і 4-й раз безпосередньо перед сном протягом 3 тижнів. У разі виявлення інфікованості H. pylori з ерадикаційної метою призначалися антибактеріальні препарати (кларитроміцин, амоксицилін) у вікових дозуваннях. Ефективність проведеної терапії оцінювалася за динамікою клінічних проявів ГЕРХ, а також за результатами контрольної ЕГДС, яка проводилася всім хворим через3мес від початку терапії, а дітям з ерозивні і виразковими змінами слизової оболонки стравоходу - через 2 тижні. Статистична обробка даних проводилася за допомогою пакету програм SPSS 10.0. Описова статистика виконувалася з визначенням середньої арифметичної вибірки (М), стандартного відхилення (m). Кореляційний аналіз проводився методом х2 з використанням коефіцієнта кореляції Спірмена (R). При коефіцієнті корреція до 0,5 зв'язок розцінювалася як слабка, 0,5-0,7 - помірна, 0,7-0,9 - сильна. Критичний рівень достовірності нульової статистичної гіпотези про наявність відмінностей груп був прийнятий при значенні p <0,05. результати дослідження та їх обсужденіеаналіз клінічних даних виявив убогість гастроентерологічних скарг у дітей з юнацьким артритом, що можна порівняти з даними інших дослідників. лише у 8% дітей відзначалася печія, яка є одним з основних симптомів герх (рис. 1). при цьому більшість з них скаржилися на печію не більше декількох разів на місяць, і лише 2 дітей відзначали щоденну печію. відрижка відзначалася у 4 хворих, рідкісне зригування - у 1 пацієнта, болісна періодична блювота - у 1 дитини (рис. 1). таких характерних для герх проявів, як гіркота в роті, дисфагія, відчуття кома за грудиною, одінофагія питання сучасної педіатрії / 2007 / том 6 / № 4оригінальний стаття рис. 1. динаміка клінічних проявів герх у хворих юнацьким артритом на тлі лікування езомепразолом (п=152) (відчуття болю при проходженні їжі по стравоходу) у хворих, включених в наше дослідження, не було. при огляді у 122 (80%) дітей був виявлений наліт на язиці, від мізерного до рясного, від білого до темно-коричневого кольору (рис. 1). цей симптом фактично був єдиним, коррелирующим з частотою виявлення герх у дітей з юнацьким артритом. рис. gastroenterol. пед. додаток.