позалікарняна пневмонія у дітей: поширеність, діагностика, лікування та профілактика

00: 00Оксана Михайлівна Драпкіна, професор, доктор медичних наук: У нас секція педіатрії триває. Наступний лектор професор Волков Ігор Костянтинович. Сьогодні йому випало говорити про діагностику і лікування позалікарняних пневмоній у дітей. Національна науково-практична програма. Ігор Костянтинович Волков, професор, доктор медичних наук: Шановні пані та панове! Російське респіраторне суспільство, Федерація педіатрів країн СНД і Московське суспільство дитячих лікарів підготували науково-практичну програму, присвячену пневмонії у дітей. (Демонстрація слайда). Чому ми звернули увагу на це захворювання. Захворюваність на пневмонію залишається досить високою. Крім того, це жізнеугрожающих захворювання. На жаль, летальність залишається теж досить високою. Тому був підготовлений справжній проект, який фактично є клінічними рекомендаціями щодо цього захворювання. Керівником проекту є академік Чучалин. У підготовці цього проекту брали участь майже 50 дитячих респіраторних центрів, які надіслали свої дані з лікування та діагностики цього захворювання. Були використані зарубіжні стандарти, присвячені цьому захворюванню, клінічні рекомендації. Це узагальнені дані, які ми запропонували увазі наших шановних колег. (Демонстрація слайда). Дано визначення цього захворювання. Воно введено в класифікацію хвороб легенів у дітей, яка була опублікована в 2009-му році. Це визначення перед вами. Пневмонія це гостре інфекційне захворювання легень, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів внутрішньоальвеолярної ексудації. (Демонстрація слайда). Що стосується епідеміології пневмонії у дітей. За даними Мінздоровсоцрозвитку останнім часом захворюваність дещо збільшується. Тут останні дані 2009-го року. У 2010-му році ще трошки вище захворюваність. Важко сказати поки, з чим це пов'язано, але в багатьох регіонах реєструють зростання захворюваності позалікарняної пневмонією. (Демонстрація слайда). Цей проект присвячений саме пневмонії. Не всієї пневмонії, а саме позалікарняної. За визначенням позалікарняна пневмонія це та пневмонія, яка виникла поза стаціонаром. На відміну від госпітальної, нозокоміальноїпневмонії, яка розвивається протягом 48-и годин після госпіталізації або протягом двох діб після виписки дитини з стаціонара.02: 44 (Демонстрація слайда). Визначено фактори ризику виникнення цього захворювання: затримка фізичного розвитку; низька маса тіла при народженні; штучне вигодовування; відсутність вакцинації від кору; забруднення повітря в приміщенні; перенаселеність. Для педіатрів очевидні ці фактори, я не буду на них детально зупинятися. (Демонстрація слайда). Є ще так звані можливі фактори ризику: куріння батьків; дефіцит цинку; вміння матері доглядати за дитиною; супутні захворювання (діарея, астма і хвороби серця). (Демонстрація слайда). Що стосується патогенезу захворювання, то проникнення збудника в легені може відбуватися різними шляхами. Це може бути інгаляція, аспірація, гематогенне поширення. Причому шлях проникнення збудника залежить від виду збудника. Наприклад, для пневмокока (основного збудника) характерна аспірація секрету з носоглотки. Для мікоплазми, хламідії, легіонелли характерно вдихання аерозолю. Для гематогенного поширення характерно інфікування Staphylococcus aureus (золотистим стафілококом). (Демонстрація слайда). Етіологія захворювання залежить від декількох факторів. Вона залежить від віку дитини, від місця його інфікування, від попередньої антибактеріальної терапії. Якщо протягом двох місяців до захворювання пневмонією дитина отримувала деякі антибіотики, то флора може бути значно змінена, що викликала захворювання. Залежить від супутніх захворювань, досліджуваного субстрату, звичайно. А також якості мікробіологічної діагностики, що є досить важливим аспектом. Зверніть увагу на останній рядок. Приблизно від 30 до 50% хворих з позалікарняної пневмонією мають змішану етіологію захворювання. Захворювання може бути викликано декількома мікроорганізмамі.04: 54 (Демонстрація слайда). Що стосується дітей різного віку. У дітей перших 6-ти місяців життя основні збудники захворювання кишкова паличка, стафілокок, гемофільна паличка. Розділяють два варіанти перебігу пневмонії у маленьких дітей: так звана типова пневмонія, яка протікає з високою лихоманкою, з вогнищевим ураженням легень; атипова з переважно дифузними змінами в легенях, що протікає при невеликому підвищенні температури тіла. Це характерно зазвичай для Chlamydia trachomatis, пневмоцистами та деяких інших збудників. (Демонстрація слайда). У дітей більш старшого віку (від 6-ти місяців до 5-ти років) вже на перший план виходить пневмокок це майже 80% всіх випадків захворювання. Крім того, роль грає Haemophilus influenzae тип b це мікоплазма і хламідія. Вірусна інфекція може відігравати певну роль: РС-вірусна інфекція та деякі інші види вірусної інфекції. (Демонстрація слайда). У дітей старше 5-ти років пневмокок продовжує займати провідну роль (35-40%), але також збільшується кількість пацієнтів, у яких захворювання викликане микоплазмой і хламидией. Флора, яка раніше називалася атипової флорою, в цій віковій групі виходить на перший план. (Демонстрація слайда). Резистентність флори до антибіотиків. У нашій країні був проведений так званий проект «Пе ГАС» («Пегас-1», «Пегас-2» і «Пегас-3»), за яким визначалася чутливість флори до антибіотиків у різних регіонах нашої країни. В основному він був присвячений пневмококи. Треба сказати, що резистентність флори, звичайно, в різних регіонах різна. Це залежить від того, які антибіотики воліють наші колеги в цих регіонах. А в закритих колективах, таких як будинки дитини, інтернати, резистентність може бути дуже високою. На цьому слайді показано, яка резистентність пневмокока в будинках дитини. Ви бачите, що до деяких препаратів, таким як «Тетрациклін» ("Tetracycline"), «Пеніцилін» ("Penicillin"), резистентність вкрай висока. Звичайно, вони не актуальні в лікуванні цього захворювання у дітей в цих коллектівах.07: 24 (Демонстрація слайда). Основні критерії діагностики цього захворювання добре відомі: висока лихоманка; задишка; кашель; фізикальні зміни в легенях; інтоксикація. Ми вважаємо, що необхідно проведення рентгенологічних досліджень для підтвердження захворювання це рекомендація Всесвітньої організації охорони здоров'я. А також запальні зміни в гемограмі. Що стосується температури. Тут роль грає не стільки висота самої температури, скільки її тривалість. Для пневмонії характерно більш тривалий перебіг лихоманки. Ви бачите, що більше трьох днів характерно для пневмонії. (Демонстрація слайда). Задишка також є дуже важливим критерієм. Тут показані критерії задишки у дітей віком до 3-х років. Був великий проект проведений Всесвітньою організацією охорони здоров'я за визначенням частоти дихання у дітей різного віку. Ці рекомендації представлені на слайді. Зверніть увагу, що це має фіксуватися за відсутності ознак бронхообструктивного синдрому, який, звичайно, збільшує частоту диханія.08: 39 (Демонстрація слайда). Кашель характерний для цього захворювання. Зазвичай в першу добу захворювання він сухий, потім стає вологим. Інтенсивність його в значній мірі змінюється в залежності від віку дитини, від наявності у нього кашльового рефлексу, наскільки він виражений. А також від етіології пневмонії та наявності ускладнень. (Демонстрація слайда). Якщо ми порівняємо інформативність різних методів діагностики пневмонії у дітей, то найбільш інформативним є наявність задишки у дитини. Задишка з участю допоміжної мускулатури це більш інформативний метод, ніж наявність аускультативних феноменів. При аускультації першу добу зазвичай пневмонія НЕ хрипить. Протягом двох-трьох діб. А наявність дифузних хрипів зазвичай є ознакою бронхіту. (Демонстрація слайда). Що стосується лабораторної діагностики, то інформаційну цінність має високий лейкоцитоз (вище 15-ти тисяч). Більш низькі показники лейкоцитозу можуть бути і при вірусної інфекції, можуть бути пов'язані не з пневмонією, а, припустимо, з бронхітом. Що стосується інших неспецифічних маркерів запалення, таких як С-реактивний протеїн, ШОЕ, деякі інші маркери запалення, то вони мають досить обмежену інформативність. Може бути, за винятком прокальцітонінового тесту, інформативність якого досить висока, особливо при бактеріальної інфекції. (Демонстрація слайда). Рентгенологічні дані добре відомі при пневмонії. Тут показана верхнедолевая правобічна пневмонія, видно інфільтративні зміни, які підтверджують наявність цього заболеванія.10: 31 (Демонстрація слайда). Диференціальна діагностика. У маленьких дітей особливо це актуальне питання. Диференціальну діагностику доводиться проводити з різними захворюваннями. З респіраторні вірусні інфекції, в першу чергу, бронхітом, бронхіолітом, астмою. З аспірацією чужорідного тіла. З загостреннями хронічних захворювань легенів і з туберкульозним процесом також доводиться проводити диференційну діагностику. (Демонстрація слайда). Основні варіанти перебігу це неускладнений перебіг, коли температура падає в перші дві-три доби на тлі обгрунтованої терапії. Фізикальні симптоми зменшуються протягом тижня, а рентгенологічне дозвіл проходить протягом двох-трьох тижнів. (Демонстрація слайда). Важливе питання: де лікувати пневмонію? Загалом-то, представлений список показань для госпіталізації. Яких дітей необхідно госпіталізувати в стаціонар в будь-якому випадку: звичайно, це діти, які перебувають у важкому стані; це діти з вираженими проявами гіпоксії, дегідратації; це маленькі діти першого півріччя життя; діти з ускладненою пневмонією; а також діти, які не можуть лікуватися вдома в силу ряду обставин. Ще одне зі свідчень для госпіталізації це відсутність ефекту від терапії протягом двох діб лікування. Мається на увазі, що хворому призначена обґрунтована терапія і не отримано ефект. (Демонстрація слайда). У лікування входить в основному постільний режим, адекватна гідратація (що дуже важливо, особливо для маленьких дітей) і, звичайно, антибактеріальна терапія. (Демонстрація слайда). Види антибіотиків і показання до них залежать від віку дітей. Як я раніше говорив, в різному віці характерна різна патогенна флора. Якщо для новонароджених вона одна, то для дітей старше 5-ти років вона дещо інша. Стартова терапія у новонароджених. Можливе застосування «Ампіциліну» ("Ampicillin") в комбінації з аміноглікозидним препаратом. Досить унікальна ситуація: тільки в цьому випадку призначаються аміноглікозидні препарати з приводу пневмонії. А також можлива стартова терапія з амоксицилін-клавуланової кислоти або комбінації «Ампіцилін» з «сульбактаму» ("Sulbactam"). У дітей більш старшого віку на перший план виходить «Амоксицилін». Комбінація «Амоксициліну» з клавулановою кислотою можлива в тому випадку, якщо ми підозрюємо наявність резистентної флори. А що стосується препаратів з макролідами, є рекомендації про те, що в деяких випадках стартова терапія може містити «Амоксицилін» і макролідний препарат. Це в тому випадку, коли мова йде про комбінованої флорі, коли кілька мікроорганізмів викликають це захворювання. Що стосується альтернативних препаратів вони також показані в наступній колонке.13: 47 (Демонстрація слайда). Що стосується доз перорально призначаються амінопеніциліни та цефоласпарінов при пневмонії у дітей. Орієнтовні дози показані на цьому слайді. Хотів би звернути вашу увагу на те, що доза «Амоксициліну», зокрема, повинна становити від 45-ти до 90 мг на кг маси тіла на добу. Нижня мінімальна доза 45 мг. У нас в країні було проведено спеціальний проект під назвою «Ера». Він був присвячений визначенню оптимальних доз застосування «Амоксициліну», зокрема, взагалі амінопенеціллінов. Було показано, що все-таки застосування низьких доз, на жаль, призводить до низької ефективності та зростанню резистентності флори. На це треба звернути особливу увагу. Те ж стосується й інших форм «Амоксициліну». Зокрема комбінації з клавулановою кислотою. (Демонстрація слайда). Чому було обрано як стартова терапія «Амоксицилін». Це пов'язано в основному з біодоступністю препарату, а також його відносно невисокою ціною. Що стосується біодоступності. У порівнянні з «Ампіциліном» біодоступність «Амоксициліну» майже в півтора рази вище. Розчинні форми «Амоксициліну» препарату «Флемоксин Солютаб» ("Flemoxin Solutab") становлять майже 100%. Це, звичайно, дуже привабливо для лікування пацієнтів, особливо маленькіх.15: 27 (Демонстрація слайда). Ще одне важливе питання. Розчинні форма амоксицилін-клавуланової кислоти мають більш низький ризик розвитку побічних ефектів, зокрема антибіотик-асоційованої діареї. Нерідко доводиться зупиняти терапію антибіотиком саме через виникнення побічних ефектів. (Демонстрація слайда). Що стосується застосування макролідів при пневмонії, то основні показання перераховані на цьому слайді. Це неефективність стартової терапії бета-лактамами. Комбінована флора, яка викликала захворювання. А також можливе призначення цих препаратів, коли захворювання викликане хламідії, мікоплазми або легионелла. (Демонстрація слайда). Що стосується шляхів введення. Сучасні антибіотики при введенні всередину досить ефективні. Якщо пневмонія протікає без ускладнень, антибіотик цілком успішно може призначатися всередину. (Демонстрація слайда). Тривалість антибактеріальної терапії при неускладненій пневмонії становить 5-7 днів. Є думка, що можливі і більш короткі курси застосування антибіотиків. Є прихильники цих методів лікування. Але слід зазначити, що при коротких курсах терапії ризик виникнення резистентної флори досить високий. Тому більшість експертів все-таки вважають, що тривалість терапії повинна бути цілком визначеною і становити від 5-ти до 7-ми днів. Ускладнена пневмонія лікується довше, 10-15 днів залежно від перебігу захворювання. (Демонстрація слайда). Ускладнення пневмонії можуть бути легеневі і не легеневі. Вони тут показани.17: 17 (Демонстрація слайда). Летальність. У країні близько тисячі дітей на рік гине від пневмонії. В основному це стосується дітей раннього віку. Основні причини смертності від пневмонії: пізнє звернення за медичною допомогою; пізня діагностика; несприятливий преморбідний фон. (Демонстрація слайда). Що стосується профілактики пневмонії, то тут дуже важливу роль відіграє, звичайно, попередження респіраторних вірусних інфекцій. Це вакцинація в першу чергу, від гемофільної палички, від пневмокока, від грипу. А також застосування препаратів, які підвищують стійкість до вірусної інфекції. (Демонстрація слайда). На закінчення приклад формулювання діагнозу у хворих позалікарняної пневмонією. Внизу показано три варіанти пневмонії. Вказується, що це саме позалікарняна пневмонія. Вказується можлива етіологія захворювання. Якщо етіологія не визначена, пишеться «невстановленої етіології». Далі визначається, вогнищева, сегментарна або часткова пневмонія. Правостороння або лівостороння. Тяжкість перебігу захворювання: середньотяжкий або тяжкий. Можливе наявність ускладнень таких, як, наприклад, сінпневмоніческій плеврит. Дякую за увагу.