Нові можливості в протибольовий і замісної терапії хронічного панкреатиту.

Олена Олександрівна Полуектова, лікар, кандидат медичних наук: - Ми повертаємося до гастроентерології, і повідомлення зробить доктор медичних наук, професор Олег Самуїлович Шифрін «Нові можливості в протибольовий і замісної терапії хронічного панкреатиту». Олег Самуїлович Шифрін, професор, доктор медичних наук: - Вельмишановні колеги, робочою групою Російської гастроентерологічної асоціації були розроблені рекомендації щодо ведення пацієнтів з хронічним панкреатитом. Зверніть увагу, червоним кольором позначені дуже важливі принципові положення, які повинен враховувати лікар у веденні подібного роду пацієнтів. Це визначення причини болю, абдомінальної болю при хронічному панкреатиті і її лікування. Другим важливим напрямком виступає лікування зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози. Ось ці питання і покладені в основу мого повідомлення. Отже, при дебюті хронічного панкреатиту абдомінальний біль займає дуже важливе місце, це кардинальний ознака. Вона зустрічається набагато частіше, ніж прояви зовнішньосекреторної недостатності, симптоми панкреатогенного діабету, жовтяниця та інше. Майже у 90% хворих при різних формах панкреатиту, незалежно від етіології, біль займає центральне провідне місце при дебюті захворювання. При розгорнутій стадії захворювання на перший план може виступати внешнесекреторная недостатність, і це важливо враховувати. Клінічний приклад. До нас у клініку звернувся чоловік 54 років зі скаргою на виражені абдомінальні болі у верхніх відділах живота полуопоясивающего характеру, частіше виникають десь через 30-40 хвилин після їжі, на виражене болісне здуття живота і на що з'явилася діарею (неоформлений стілець десь 2 -3 рази на день). Слід зазначити, що пацієнт протягом 2-3 десятків років зловживав алкоголем, випивав десь 2-3 пляшки міцних спиртних напоїв на тиждень, багато курив. Індекс курця 240 балів. Ми зупинимося трохи пізніше на взаємодії цих двох вкрай важливих панкреотоксіческіх факторів: алкоголь і куріння. Отже, в аналізах сечі у пацієнта виявлявся 2-3-кратний рівень гіперамілазуріі. Терапія дротаверином, блокаторами секреції, фесталом виявилася неефективною. Які питання слід поставити, беручись лікувати даного пацієнта? По-перше, слід уточнити діагноз: панкреатит чи це так. Не секрет, що панкреатит, на жаль, дуже часто як недодіагностіруется, так і гіпердіагностіруется. Далі, при підтвердженні діагнозу треба поставити питання: який це панкреатит? Дуже важливо визначити етіологію та морфологічну форму захворювання. Необхідно виявити, виділити основні клінічні синдроми захворювання. І, нарешті, при наявності абдомінальної болю, а в нашого пацієнта виражена абдомінальний біль, слід встановити її характер. Це принципово важливо в подальшому при призначенні оптимальної терапії. Слід сказати, що по Хайдельбергського класифікації, так званої класифікації M-ANNHEIM, німецькі колеги виділяють поліетіологічність найчастіше причину розвитку панкреатиту. Тобто різні фактори поєднуються в різній пропорції, і дуже рідко ми стикаємося з моноетіологічной формою захворювання. У нашого пацієнта чітко (вже при расспросе його) виділяються два панкреотоксіческіх фактора: це зловживання алкоголем і куріння. При взаємодії ці фактори взаємно підсилюють один одного, викликають швидкий розвиток і прогресування захворювання. При об'єктивному статусі відзначалася болючість в проекції підшлункової залози, здуття живота. В іншому якихось виражених змін знайдено не було. В аналізах звертало увагу дворазове підвищення рівня амілази сечі. Зверніть увагу, що, незважаючи на явні прояви зовнішньосекреторної недостатності, фекальна еластаза в межах норми. При комп'ютерній томографії звертає увагу неоднорідна структура підшлункової залози, але якихось виражених локальних змін типу псевдокист виявлено не було. Говорячи про причини болю у пацієнта, слід виділити біль, пов'язаний з власне запаленням тканини підшлункової залози, неважливо переважають Чи процеси ексудації, коли запальний набряк здавлює нервові ганглії, або при переважанні в запальному субстраті альтеративних процесів, коли біологічно активні речовини впливають на оболонку нервових гангліїв і руйнують її. У цих випадках провідне значення в генезі болю має власне запалення. Це біль типу А, на ній ми зупинимося трохи пізніше. У разі ж ускладнень власне запалення тканини підшлункової залози при розвитку псевдокист, в яких агресивний панкреатичний сік впливає на оголені нервові закінчення, при здавленні збільшеною внаслідок запалення головкою підшлункової залози жовчних проток або 12-палої кишки або внаслідок здавлення вірсунгова протоки ділянками фіброзу, виникає біль У -типу. У чому ж їх відмінність? Біль А-типу, тобто біль, спричинений власне запаленням тканини підшлункової залози, відрізняє відносно нетривалі тривалість, зазвичай десь менше двох тижнів, тривалі світлі проміжки по кілька місяців. І ефект настає від консервативної терапії, неважливо, будь то призначення кількох таблеток парацетамолу або госпіталізація пацієнта у відділенні інтенсивної терапії з проведенням комплексу заходів з лікування важкого загострення панкреатиту. Але зцілення, поліпшення стану в даному випадку приносить консервативна тактика, тобто такі пацієнти перебувають у віданні гастроентерологів та терапевтів. Біль В-типу. Клінічно її відрізняє тривалий період загострення, зазвичай не менше двох місяців, короткі світлі проміжки і ефект настає або від хірургічних, або ендоскопічних методів лікування. Інший механізм абдомінальної болю при хронічному панкреатиті. Вже на відносно ранніх етапах захворювання зменшується вироблення підшлунковою залозою (підшлункова залоза, нагадаю, важить десь всього лише 60-80 грам) розчину бікарбонату. А здорова підшлункова залоза виробляє на добу півтора-два літри розчину бікарбонату. Внаслідок зменшення вироблення розчину бікарбонату відбувається ацідіфікація початкових відділів 12-палої кишки, внаслідок закислення середовища в кишці инактивируются ферменти, виникають прояви екзокринної недостатності. І все це супроводжується тяжкими порушеннями моторики і розвитку метеоризму, які часом пацієнти не можуть відрізнити від почуття абдомінальної болю. Нагадаю, що у нашого пацієнта виражений метеоризм, різко знижує якість його життя. Отже, які основні напрямки лікування болю, консервативні напрямки? Я підкреслюю, це лікування болю А-типу. Відмова від куріння і вживання алкоголю при будь-якій формі панкреатиту, не обов'язково при токсичних формах, і при біліарному, і при спадковому, при будь-якому панкреатиті слід відмовитися від додаткових панкреотоксіческіх факторів, видалити їх. Першим етапом призначаються легкі анальгетики, далі можуть призначатися «легкі» опіоїди типу трамадолу, але це рідко буває, і ще рідше у виняткових випадках при панкреатиті, на відміну від раку підшлункової залози, призначаються вже класичні наркотичні препарати. Це крайній засіб, щоразу даний підхід вимагає дуже ретельного обговорення та оцінки всієї глибини ситуації щодо конкретного пацієнта. Трициклічніантидепресанти - так звана лікарська денервация підшлункової залози - ефективний метод лікування абдомінальної болю А-типу. Ось зверніть увагу, інгібітори секреції, які ми дуже часто використовуємо в лікуванні абдомінальної болю при хронічному панкреатиті, а також сандостатин, не показують свою ефективність при лікуванні больового панкреатиту при контрольованих дослідженнях. Очевидно, це пов'язано з тим, що в досліджувану групу потрапляють пацієнти як з А-болем, так і з В-болем, тобто відбувається змішання різних типів болю. І відповідно при обробці статистичних даних не вдається отримати достовірних результатів. Хоча всі ми, клініцисти, прекрасно знаємо, що лікувати абдомінальний біль ми починаємо, насамперед, комбінацією ферментних препаратів та інгібіторів секреції. Отже, зупинимося на ферментних препаратах. Класичними роботами кінця минулого століття було показано, що традиційні таблетки панкреатину володіють більшою ефективністю в лікуванні абдомінальної болю А-типу при хронічному панкреатиті, а також вони достовірно знижують тиск у протоках підшлункової залози. У той же час капсульованих, Мікрогранульована препарати панкреатину не зменшують достовірно рівень абдомінальної болю А-типу і не зменшують достовірно підвищений тиск в протоковой системі панкреас. За браком часу я не буду зупинятися на патогенезі дії таблетованих та мікрогранулірованних препаратів. Але суть в тому, що таблетовані препарати більшою мірою задіюють рилізинг-систему, механізм зворотного зв'язку, тому що панкреатин, який міститься в таблетках, протеази починають діяти раніше в початкових відділах 12-палої кишки, де, власне, і здійснюється механізм зворотного зв'язку , де функціонує рилізинг-система. Повернемося до нашого пацієнта. Хронічний панкреатит у стадії загострення, обумовлений токсичними факторами (алкоголь і куріння), перша стадія по Кембриджської класифікації. Синдром надлишкового росту мікробів у тонкій кишці. Екзогенно-конституційне ожиріння першого ступеня, це теж нерідко зустрічається при панкреатиті. Не треба обов'язково думати, що ці всі пацієнти повинні бути обов'язково вкрай змарнілим. Які напрямки лікувальної тактики? Ми переконали пацієнта, вплинувши, в тому числі, і на його родичів, що йому повністю необхідно відмовитися від алкоголю та куріння. Пацієнту проводилася дезінтоксикаційна терапія в достатньому обсязі. Ми призначили йому препарат мезим 20000 по дві таблетки 3 рази на день до покращення його стану, надалі ми дещо зменшили цю дозування, і омепразол. Додам, що коротким курсом з урахуванням синдрому надлишкового росту мікробів було призначено також семиденне лікування рифаксиміну, антибактеріальним препаратом. У нашій клініці було проведено дослідження, порівнювали анальгезирующее вплив класичних таблеток панкреатину мезима 10000 і капсульованої панкреатину у вигляді мікросфер, що містить таку ж кількість ліпази - 10000 в одній капсулі. Відзначено, що мезим 10000 частіше ефективно зменшував рівень болю і навіть зовсім її припиняв, мезим 10000 рідше викликав розвиток закрепів і досить ефективно мезим 10000 знижував рівень метеоризму, часто турбують наших пацієнтів. Таким чином, мезим 10000 і знову з'явився десь близько року тому на ринку мезим 20000 дозволяють ефективно купірувати абдомінальний біль А-типу, і вони забезпечують при помірно вираженою зовнішньосекреторноїнедостатності її ефективне нівелювання. Крім того, слід зазначити, що на тлі таблетованих препаратів панкреатину у вигляді мезима 10000 і мезима 20000 рідше виникає таке ускладнення ферментативної терапії як запори. Ще раз повернемося до основних напрямів лікування хронічного панкреатиту. Крім усунення токсичних факторів ми повинні призначати ферментні препарати в адекватній дозі, це при лікуванні абдомінальної болю, насамперед, таблетованими препаратами. Якщо ж абдомінальний біль поєднується з важким ступенем екзокринної недостатності, приєднуються вже капсульованих препарати. Я хочу сказати, що ось зараз на нашому ринку з'являється новий препарат панкреатину - мікротаблеткі панкреатину укладені в капсули - Пангрол препарат. Він буде представлений 10000-ми капсулами панкреатину за змістом ліпази і, відповідно, Пангрол 25000 одиниць, які містять ліпазу в 2,5 рази більше. Ми зупинимося трохи пізніше більш детально на цьому препараті. Крім того, обов'язково використовуються блокатори протонної помпи. Тут слід враховувати, що за наявності, скажімо, біліарного панкреатиту октреотид, який викликає згущення жовчі, повинен використовуватися з обережністю, але тим не менше він володіє хорошим антисекреторним впливом в плані самої підшлункової залози. При лікуванні спастичних розладів (вони найчастіше мають місце при панкреатиті) безумовно потрібно використовувати спазмолітики, лікарські денервации підшлункової залози, призначаємо трициклічніантидепресанти. І обов'язкове лікування трофологіческой недостатності, синдрому надлишкового мікробного росту, який дуже часто поєднується з хронічним панкреатитом, і, нарешті, антиоксидантна терапія. Яке перевага препарату мезим 20000? Він містить більш ефективний ферментативний комплекс в порівнянні з мезимом 10000, дозволяє зменшити кількість таблеток, яке ми призначаємо пацієнтові, а це дуже важливо, оскільки в даному випадку у пацієнта підвищується бажання слідувати вказівкам лікаря. Пацієнти не люблять приймати велику кількість таблеток, підвищується комплаентность пацієнтів, налаштованість їх на лікування. Препарат Пангрол уявляє, як я вже сказав, капсули наповнені мінітаблеткамі. Кожна мінітаблетка містить 500 одиниць ліпази. Дві форми випуску - це капсули 10000 одиниць і капсули 25000 одиниць. Дуже важливо, що мінітаблеткі покриті не тільки кишковорозчинною оболонкою, стійкою до дії кислого шлункового соку, але і функціональною мембраною. Ось ця функціональна мембрана, виконана на основі дериватів кислоти метакрилової, дозволяє виділятися препарату в тонкій кишці рівномірно. Тобто ви бачите, проводилося порівняння, як виділяються ферменти, зокрема ліпаза, з мінітаблеток і з мінімікросфер. Виявилося, що з мінітаблеток ферменти виділяються більш рівномірно, що дуже важливо у відношенні лікування зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози. Крім того, мінітаблеткі забезпечують рівномірне перемішування з їжею, і відбувається оптимальна активація ферментів в різних ділянках тонкого кишечника. Виявилося, що Пангрол достовірно знижує стеаторею вже на 5 день лікування, причому у пацієнтів з важкою формою зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози. Дуже важливо, що на тлі терапії у більшості пацієнтів до шостого місяця лікування нормалізується маса тіла, нормалізується рівень сироваткового альбуміну. І укласти свій виступ я хотів тим, що, незважаючи на те, що з'явилися нові сучасні препарати в лікуванні хронічних панкреатитів, зокрема ферментативні препарати, робота гастроентеролога, робота терапевта не стала менш важкою. Але те, що з'явилися нові ефективні препарати, дозволяє зробити її більш ефективною, тобто допомогти більшій кількості наших пацієнтів.