Лікування розсіяного склерозу: клінічний стандарт

Вид терапії: иммуносупрессивная Фармакологічна група і типові препарати Дія «+» застосування «-» прімененіяа). група глюкокортикостероїдних гормонів (ГКС) (преднізалон, медрол, дипроспан і т. д.) Підвищують рівень кортикостероїдних гормонів в крові, що веде до імуносупресії. Ефект проявляється на різних етапах імуногенезу: - міграція стовбурових клітин з кісткового мозку; - зменшенні NK- клітин; - міграції В-клітин; - взаємодія Т- і В- лімфоцитів, зміщуючи його в сторону непропорційного збільшення Т-h II. Багато в чому ці ефекти пов'язані з гальмуванням вивільнення медіаторів запалення - IL-1, IL-2, -IFN, ФНО- і зниження метаболізму арахноідоновой кислоти. Інгібують активність транскрипційних факторів (активатор протеїну -1, нуклеарний фактор до В), що активують прозапальні гени. Пригнічують проліфірацію гліальних елементів. Імунодепресія не пов'язана з мітостатіческім дією. Ефект лікування настає відносно швидко і при широкому спектрі патологій, що робить ГКС дуже цінними терапевтичними засобами, особливо при правильному їх застосуванні. Відносно, розсіяного склерозу - добре проникає в ліквор, знижує проникність ГЕБ і зменшує набряк запалення в зоні демиелинизации, що стабілізує перебіг хвороби. Лікування неспецифічно. Гальмує розвиток лімфоїдної і сполучної тканини, в т. Ч. Ретикулоендотелію. Істотно знижує регенеративні процеси в організмі, прискорює розпад білків. Не впливає на експресію молекул адгезії на лімфоцитах. Не знижує рівень антіміелінових антитіл, як і на іншу клональную специфічність антителообразования. Тільки в дуже великих дозах пригнічує антитілоутворення В-клітинами. Порушує мінеральний обмін: затримка натрію, посилене виділення калію і кальцію. В результаті виникають порушення з боку серцево-судинної діяльності (набряки, артеріальна гіпертензія, зниження згортання крові), а також опорно-рухової системи (остеопороз, міопатії). Виснаження слизового покриву і локальних імунний реакцій в ньому, в т. Ч. Толерантності до власних середах. Це призводить до характерних патологій в травній системі (виразкова хвороба, виразки травного тракту, геморагічний панкреатит). Тривале применеие ГКС може призвести до пригнічення та атрофії коринадпочечніков, а також пригнічення синтезу гонадотропних і тиреотропного гормонів гіпофіза, що в кінцевому рахунку призведе до істотного дисбалансу функцій ендокринної, нервової та імунної системи. Це призводить до формування полісистемних і поліетіологічне захворювання (наприклад, цукровий діабет, психічні розлади). Позитивний ефект короткочасний, т. К. Гальмування вивільнення медіаторів запалення НЕ впливаєна їх руйнування, що веде до їх накопичення і, як наслідок, збільшенню восполительного процесу після закінчення курсу застосування ГКС. б). група цитостатичних препаратів (циклоспорин, метотрексат, циклофосфан, азатіоприн, цисплатин.) Це препарати різних хіміко-фармакологічних груп. Спочатку почали застосовуватися в терапії онкологічних хворих. І дещо пізніше - при трансплантації органів і аутоімунних захворюваннях. У суті, ефект спрямований на зміну синтезу стовбурових клітин та напрями їх подальших клонів в кістковому мозку. Але досягається це різними механізмами. Для циклофосфана - порушення синтезу ДНК (і меншою мірою РНК) за рахунок зв'язування з нуклеофільними центрами білкових молекул. Імунодепресивний ефект спрямований переважно на В-лімфоцити. Для азатиоприна - порушення синтезу ДНК і РНК шляхом пригнічення синтезу Пурна. Для метотрексату - блокування активності ферменту фолатредуктази, що перетворює фолевую кислоту в актвную форму. Цей механізм також веде до порушення синтезу нуклеїнових кислот (ДНК, РНК). Для цисплатину - алкілування ниток ДНК, ведучому до тривалого придушення біосинтезу нуклеїнових кислот. Для циклоспорину - придушення продукції IL-2 і фактора росту Т лімфацітов. Загальним перевагою цих препаратів є надійність і швидкість ефекту (як правило, за рахунок формування ковалентних зв'язків з біоречовини-мішенями). У порівнянні з ГКС, як правило, впливають більш селективно на аутоімунний процес. Перевага циклофосфана над іншими полягає в більш м'якому дії, виступаючи як пролекарство з "транспортної" функцією, що доставляє активне цитотоксическое речовина вибірково в проліферуючі клітини. Сильне гальмівну дію на кровотворні органи (насамперед, кістковий мозок) з розвитком подальшого придушення всіх клітинних паростків. Зниження регенеративних властивостей організму. Придушення росту пролиферирующих тканин. Розвиток інфекційних ускладнень. Порушення функції шлунково-кишкового тракту (у т. Ч. Абсцесів). Розвиток алопеції і запаморочень. Розвиток гепато- і нефротичних синдромів. в). специфічні імуносупресори (Мітоксантрон, Кладрибін) Це дуже "молода" Фармокологіческіе група, мета яких блокувати синтез або функції определеннихклеточних ліній. Так мітоксантрон вибірково пригнічує функції Т- і В- лімфоцитів, а також пригнічує синтез ДНК-і РНК-активованими клітинами. Кладрибін викликає апоптоз активованих і діляться лімфоцитів. Стабілізують патологічний процес. Зменшують вогнища демієлінізації. Мають меншу токсичність і більшу ефективність у порівнянні з іншими імуносупресивними препаратами. Застосування цих препаратів занадто недостатнє, щоб об'єктивно оцінювати як позитивні, так і негативні сторони лікування ними. г). моноклональні антитіла (МКАТ): (анти- CD-3, анти-CD-4, анти-CD-6, анти-CD-8, анти-CD-22, анти-CD-52, анти - ФНО- та ін. ) застосування МКАТ базується на принципі їх специфічного зв'язування з певним клоном клітин, які беруть участь у розвитку иммуного запалення і надалі їх руйнуванні. При розсіяному склерозі МКАТ почали застосовуватися з кінця 80-х років, але досі їх використання не досягло своєї "зрілості", т. К. Зіткнулося з багатьма несподіваними труднощами (див. Нижче і графу «-» застосування). Анти- CD-3: підвищує рівень прозапальних факторів -інтерферон і ФНО-. Анти- CD-4: викликає лимфопению і пригнічує синтез -інтерферон і IL-1, але не впливає на зменшення вогнищ демієлінізації. Анти- CD-52: викликає стійку лимфопению, пригнічує цитотоксичность лімфоцитів і активацію комплементу, але стабілізує перебіг хвороби навіть зі стійким неврологічним дефіцитом. Анти- ФНО-: знижує системно і регіонарний продукцію цитокінів, але загострює перебіг розсіяного склерозу. Лікування високоспецифічно. Застосування МКАТ в меншій мірі пригнічує інші життєво важливі імунні процеси в порівнянні з іншими імуносупресорами. Низька здатність проникати через тканинні і клітинні бар'єри. Через особливості технології отримання МКАТ (мишачий гібридоми) - є високоантігени для людини, що нівелює лікувальний їх ефект. Додатково, введення МКАТ викликає високий імунну відповідь на них же, що вже робить неможливим їх застосування. У чистому вигляді - не здатні надавати необхідного руйнуючої дії, т. К. Для цього потрібна система комплементу або певний тип иммуноцитов (цитотоксичні або фагоцитирующие клітини). Застосування МКАТ призводить до системних порушень і інфекційних ускладнень. Вид терапії: імуномодулююча Фармакологічна група і типові препарати Дія «+» застосування «-» прімененіяа). імуностимулюючі препарати (Тимоген, Тималін, Т-активін, Миелопид, ліпомід) Процес иммуностимуляции можна досягти різними групами фармпрепаратів: 1) через стимулятори нервової системи (аналептики та адаптогени), 2) вітаміни; 3) нуклеїнові кислоти і нуклеопептіди; 4) препарати, включають у себе міокроорганізми; 5) похідні піримідину; 6) лімфокіни - речовини, синтезовані клітинами імунної системи; 7) біогенні екстракти та їх похідні пептиди. Остання група здатна покращувати як загальні, так і локальні імунні реакції. До перших відносяться представники екстрактивних преператов з вилочкової залози (Тималін, Т-активін, Тимоптин, тімактід, Вілозен), селезінки (Спленін), кісткового мозку (Миелопид, Румалон), крові (Плазмол, Церулоплазмін, ерітрофосфатід, Ерігени, Глюнат). До других, екстракти "неімунних" органів: мозку (Церебролізин, Епіталамін), кісткової тканини (Румалон), рогівки (Керакол) та ін. Застосування їх регулюють метаболічну активність органів, з яких вони отримані і міжсистемні взаємозв'язки. У лікуванні аутоімунних захворювань особливу популярність знаходили екстракти з вилочкової залози, кісткового мозку і ряд синтетичних преператов (Левамізол, ліпомід, Ізопріназін та ін.). Преперати з вилочкової залози регулюють співвідношення Т- і В- лімфоцитів, стмуліруя проліферацію і диференціацію Т- клітин; підсилюють фагіцітоз і синтез лімфокінів (в т. ч. інтерферонів). Підсилюють регенеративні процеси в організмі. Схожим дією володіє і Левамізол (Декарис), але більш иммуномодулирующий щодо Т-лімфоцитів. Відносно Миелопид, то препарат більшою мірою відновлює показники гуморального ланки імунітету, ніж клітинного. Подібним дією володіє і Ізопріназін. Ліпомід активує NK- клітини, активує Т- клітинну проліферацію, знижує продукцію ФНО-. Імуномоделюючий ефект (зниження активних лімфоцитів і посилення синтезу недостатніх клонів). Широкий спектр як імуно, так і нейротропної дії. Знижують тяжкість захворювання як в моно-, так і комплексній терапії з імуносупресорами. Надають хороший ефект при реміттірующей формі розсіяного склерозу. В основному володіють низьким ступенем негативних побічних ефектів. Тривале застосування імуно-стимуляторів призводить до надмірної активації імуноцитів, що підсилює аутоімунний процес. Равновероятно як зниження синтезу IL-2 (позитивний ефект), так і посилення його синтезу (негативний результат). Є слабо-ефективними засобами при прогресуючих формах аутоімунних захворювань. Застосування ряду імуностимуляторів (ліпомід) призводить до появи значних негативних побічних ефектів. б). інтерферони -інтерферони (Інтрон А, Роферон А, Реаферон та ін.), інтерферон (Імукін), інтерферон (Бетаферон, Ребіф, Авонекс) Відомі різні види інтерферону. Так - (1, 2) інтерферон продукується головним чином В- лімфоцитами, -інтерферон - фібробластами, -інтерферон - Т-лімфоцитами. Всі інтерферони чинять разрушаещее дію на ті чи іие білки. Застосовуються як противірусні, антипроліферативні, протизапальні та іммуномоделірующіе кошти при широкому спектрі патологій. в). індуктори інтерферонаг). специфи-етичні пептиди (Копаксон, Мієлін) д). імуноглобуліни). антизапальні цитокіни Імунотерапія розсіяного склерозу: підсумковий огляд Аналізуючи еффетківность, безпека, доцільність та умови застосування препаратів при розсіяному склерозі як імунологічного, так і неврологічного ряду особисто у мене виникає ощущуеніе "розбитого корита", дивлячись на це очима лікаря в інтересах хворих. Не випадково існує з цього приводу сумний жарт в лікарських колах: "Якби я хворів розсіяним склерозом і мені запропонували б лікування, я вибрав би плацебо". Щоб бути зрозуміти її, потрібно об'єктивно подивитися на досвід применеия різних препаратів, взятого з клінічної практики. Розсіяний склероз - захворювання при якому яскраво виражений імунологічний і неврологічний дефіцит. Це - непохитний постулат лікарів усіх спеціальностей, шкіл і країн. При цьому общепрзнанним стандартом є застосування препаратів з імуносупресивної дії і підсилює нейрональную провідність. По мимо цього логічного протиріччя застосування препаратів кожної групи сопряженно з множинними труднощами. Так, застосування глюкокортикостероїдні гормонів в малих дозах тільки посилює антитілоутворення, а у великих викликає тотальну імуносупресію, що дуже чревате для розвитку різних функцій в організмі, в т. Ч. І адаптивно-пристосувальних реакцій. Більше того, короткочасне їх застосування не дає пролонгованих ремісій, а тривале використання глюкокортикостероїдних гормонів веде до атрофії органів ендокринної системи і множинним порушень клітинно-системним взаємозв'язків, що не може не відіб'ється на якості та тривалості життя хворого. Застосування цитостатиків має схожі проблеми їх використання з глюкокортикостероїдної гормонами. Короткочасне їх пременение практично не впливає на характер захворювання, а довготривале тягне за собою "Вижену поле" імунної системи. Не випадково, ризик розвитку онкологічних захворювань при застосуванні імуносупресивних препаратів безпосередньо пов'язаний з тривалістю їх використання. Застосування інтерферонів в терапії РС базується на недоведеність положенні про вірусної етіології цього захворювання. Перший досвід застосування інтерферонів в клініці показали, що -інтерферон прискорює і робить важчою імунологічні реакції при розсіяному склерозі, оскільки є прозапальною медіатором Т-h I лімфоцитів. Незважаючи на це відомі випадки дуже успішного його застосування. Залишається спірним і питання про призначення -інтерферони. Основним класом інтерферонів використовуваних в терапії розсіяного склерозу є -інтерферон. Більш того, в останні роки компаніями виробляють препарати на основі інтерферону (Бетаферон, фірми "Шерінг"; Ребіф, фірми "Арес-Серано"; Авонекс, фірми "Біоген") проводитися політика: лікування розсіяного склерозу - це -інтерферон, і нічого іншого ефективного немає і бути не може. Це, м'яко кажучи, не так ... ## ~~ http: // immunology. com. ua / rs / treatment / 1 / ~~ ##