Складні випадки первинної артропластики кульшового суглоба: Деформація стегнової кістки - Ендопротезування, Ендопротезування кульшового суглоба - Хірургія та лікування

    Складні випадки первинної артропластики кульшового суглоба: Деформація проксимального відділу стегнової кістки Нормальна анатомія проксимального відділу стегнової кістки досить варіабельна, і в переважній більшості випадків вдається обійтися стандартними ендопротезами при дотриманні звичайної техніки оперативного втручання. З практичної точки зору, стегно може вважатися деформованим, якщо його форма і розміри настільки незвичайні, що потрібно компенсація анатомічних порушень шляхом застосування спеціальної хірургічної техніки або нестандартних імплантатів. Деформації проксимального відділу стегнової кістки можуть бути вродженими (дисплазія), посттравматичними (неправильно зрощені переломи вертельной області), ятрогенними (лікувальні коригуючі межвертельной або подвертельние остеотомії), а також розвиватися внаслідок метаболічних порушень в кістковій тканині (хвороба Педжета). Деформації стегна класифікуються залежно від анатомічної локалізації, яка включає великий вертел, шийку стегнової кістки, метафиз і диафиз. У свою чергу, деформації в кожній з перерахованих анатомічних зон можуть підрозділятися за характером зміщення: кутове (варусна, вальгусна, сгибательная, разгибательная), поперечне, ротаційне (із збільшенням або зменшенням антеверсії шийки стегна). Крім того, можливі зміни нормальних розмірів кістки і комбінація перерахованих ознак. Найбільші складності для лікування становлять деформації стегнової кістки на двох рівнях і в декількох площинах. Загальні принципи лікування. При наявності деформації стегнової кістки необхідно провести ретельне передопераційне планування для того, щоб визначити можливість застосування стандартних підходів і конструкцій. При деяких деформаціях виникають значні труднощі у підготовці кістковомозкового каналу. Наприклад, зсув діафіза по ширині в сагітальній площині може при введенні ніжки ендопротеза призвести до перфорації передньої кортикальной стінки. Інтраопераційна флюороскопія або рентгенографія дозволяють контролювати хід підготовки каналу та істотно знижують ризик перфорації стінки стегнової кістки. Хірург повинен вирішити, чи може він встановити ніжку шляхом її відхилення від стандартної позиції, або це неможливо, і необхідно вдатися до остеотомії стегнової кістки. Наявність деформації впливає на вибір геометрії ніжки і способу її фіксації. Існують різновиди деформацій, які вимагають застосування стегнових компонентів спеціального дизайну, а в ряді випадків - виготовлення їх на замовлення. При важких деформаціях нерідко виникає необхідність в остеотомії стегнової кістки, а в деяких випадках - у виконанні операції в два етапи. Таким чином, несприятливими чинниками, створюють складнощі при проведенні операції і що роблять вплив на вибір ніжки протеза, є наступні: остеопороз, деформація кістковомозкового каналу в сагітальній та фронтальній площинах, Медіалізація і ротація стегна, наявність невидалених металевих конструкцій. Перед операцією хірург повинен ретельно провести планування і мати у своєму розпорядженні кілька конструкцій ніжок ендопротезів різного типу фіксації. Перед хірургом встають наступні питання: можливість одномоментного або етапного усунення деформації та установки ендопротеза; корекція довжини кінцівки; відновлення м'язового тонусу; вибір конструкції ендопротеза; видалення металоконструкцій, встановлених при попередніх операціях. Нами використовується наступна робоча класифікація деформацій: За рівнем деформації: шийка стегнової кістки; вертельной область; подвертельная область (верхня третина стегна); дворівнева. По виду зміщення: одноплощинний; двухплоскостной; багатоплощинна. Вибір методу хірургічного лікування в залежності від рівня деформації стегнової кістки Деформація великого вертіла. Розрізняють два основні різновиди деформації великого вертіла, що утрудняють виконання артропластики: нависання великого вертіла з перекриттям входу в кістковомозковий канал і високу його розташування. При нависання великого вертіла значно ускладнюється підготовка каналу, створюється реальна загроза його відколювання і варусной установки ніжки ендопротеза. Проблема ендопротезування при високому розташуванні великого вертіла полягає в потенційній можливості упору крутила в таз («імпінджмент» синдром) з розвитком задньої нестабільності суглоба при згинанні і внутрішньої ротації стегна, появі кульгавості внаслідок недостатності відвідних м'язів стегна. Для профілактики вказаних ускладнень доцільно спочатку в ході доступу виконати остеотомію великого вертіла, що полегшує підготовку каналу і дозволяє компенсувати силу відвідних м'язів шляхом низведения великого вертіла. Деформація шийки стегнової кістки. Існують три варіанти деформації: вальгусная (надлишковий шийковому-діафізарний кут), варусная (зменшений шийковому-діафізарний кут) і торсіонна (надлишкова антеверсія або ретроверсія). Нерідко зазначені види деформації поєднуються один з одним. Вибір методу лікування при варусной деформації залежить від наявності двостороннього або одностороннього ураження, а також від необхідності зміни довжини ноги. При односторонній деформації, як правило, хвора нога коротша, і можна використовувати стандартні конструкції. Якщо ж хірург бажає зберегти довжину ноги при двосторонній деформації, необхідно передбачити застосування ніжки з меншим шийковому-діафізарних кутом (наприклад, ніжка Alloclassic має кут 131) або із збільшеним «offset» і голівкою з подовженою шийкою. У цьому випадку вдасться відновити анатомію суглоба без подовження ноги. Вальгусна деформація шийки стегнової кістки, як правило, поєднується сузкім метаепіфіза і припускає використання ніжок з вузькою проксимальної частиною. Крім того, бажано застосовувати імпланти з шийковому-діафізарних кутом 135 і більше. Невеликі торсіонні деформації шийки стегнової кістки можна компенсувати за рахунок відповідного положення ніжки ендопротеза. Проблеми виникають при куті антеверсії більше 30. Якщо встановити ніжку в цьому положенні, то це призведе до обмеження зовнішньої ротації і може супроводжуватися вивихом стегна. Встановити ніжку в правильному положенні можна шляхом установки її на кістковий цемент, або використовувати протези конічної форми (типу Wagner). Іншим виходом з цього положення може бути використання ніжок модульної конструкції (типу S-ROM, ZMR). При важких ротаційних деформаціях, коли інші способи операцій застосувати не можна, виконують деротаціонную остеотомію стегнової кістки. Деформації вертельной області стегнової кістки вкрай варіабільность і поліетіологічное. Принципово можливе застосування обох типів ніжок. У передопераційному періоді необхідно провести ретельне планування з метою визначення оптимального положення ніжки, розміру цементної мантії. Ніжки цементної фіксації найчастіше використовуються у хворих похилого віку при наявності ознак остеопорозу. Крім того, цей варіант ендопротезування застосовують при труднощі з установкою ніжки безцементного фіксації. Рентгенограми кісток тазу хворий В., 53 років, з лівостороннім диспластичних коксартрозом: а через 6 років після лікувальної межвертельной остеотомії спостерігається прогресування коксартрозу; б ендопротезування лівого кульшового суглоба стандартним гібридним ендопротезом (чашка Trilogy, Zimmer, ніжка Lubinus Classic Plus, W. Link з ШДУ 126). Вибір ніжки обумовлений її найбільшою відповідністю геометрії кістковомозкового каналу стегнової кістки. Треба мати на увазі, що при одномоментному видаленні пластини (після МВО) з установкою ніжки цементної фіксації виникають труднощі з хорошою прессурізаціей цементу. Для профілактики виходу цементу з отворів, в яких знаходилися гвинти, необхідно їх щільно закрити за допомогою кісткових трансплантатів, виконаних у вигляді клинів. Рентгенограми правого тазостегнового суглоба хворий М., 70 років, з варусной деформацією шийки стегнової кістки: а через 12 років після лікувальної межвертельной остеотомії; б остеопороз стегнової кістки, широкий кістковомозковий канал визначили установку клиноподібної ніжки цементної фіксації (СРТ, Zimmer) після видалення пластини. Застосування стандартних ніжок безцементного фіксації можливе після варізірующіх і вапьгізірующіх межвертельной остеотомій, але при невеликій зміні шийковому-діафізарного кута і медіалізації дистального відділу стегнової кістки. У цих випадках доцільно використовувати полнопокритие ніжки. Іноді виправдана вальгусная установка ніжки ендопротеза, але при цьому бажано використовувати імплантати з кутом нахилу шийки 126 "для профілактики нестабільності. Рентгенограми хворого С., 54 років, з лівостороннім диспластичних коксартрозом: а деформація метаепіфіза стегнової кістки після деротаціонно-вальгізірующей межвертельной остеотомії (8 років після операції), б невелика Медіалізація дозволила використовувати стандартну ніжку бесцемеітіой фіксації AML (De Puy); вибір ніжки з досить протяжним покриттям кульками (5/8 довжини) обумовлений необхідністю дистальної фіксації ендопротеза через вираженого ущільнення кісткової тканини на місці виконання МВО; в , г через 6 років після операції. Рентгенограми правого тазостегнового суглоба хворого Ф., 51 роки: а асептичний некроз головки стегнової кістки, зрослий перелом стегна після вальгізірующей VIВО, виконаної 11 років тому; б, в ніжка безцементного фіксації Ver Sys ET (Zimmer) встановлена ??з вальгусним нахилом відповідно до геометрією метаепіфіза стегнової кістки, канал дзьоба пластини заповнений губчастої аутокостью. Надлишкова Медіалізація дистальної частини стегнової кістки, ротаційна згинальних-вальгізірующая деформація межвертельной області значно ускладнюють вибір імплантату. У цих випадках він визначається формою каналу нижче рівня деформації. При конусоподібної формі, як правило, у поєднанні з невеликим діаметром, імплантатом вибору є ніжка Wagner, яка забезпечує хорошу первинну фіксацію і не створює проблем з вибором ротаційної установки. Одноплощинний деформація вертельной області з великою Медіалізація дистального фрагмента і конусоподібної формою каналу стегнової кістки: а до операції; б через 2 роки після установки конічної ніжки Wagner (Zimmer). При круглій формі кісткового каналу перевагу віддають ревізійним конструкціям із круглою формою ніжки, одним з варіантів яких може служити ніжка з «капькаром». Відмінною особливістю цієї конструкції є відсутність проксимального розширення, наявність спеціальних фланців проксимальної частини ніжки в сагітальній площині (для створення ротаційної стабільності протеза) і повне пористе покриття ніжки, що забезпечує дистальную фіксацію протеза. Рентгенограми правого тазостегнового суглоба хворий Б., 53 років: а помилковий суглоб шийки правої стегнової кістки, зрослий перелом стегнової кістки після медналізірующей лікувальної межвертельной остеотомії; б, в враховуючи надлишкову Медіалізація діафіза стегнової кістки, для ендопротезування обрана ніжка з «Калькаром» (Solution, Do Puy), яка має пористе покриття на всьому своєму протязі, що забезпечує дистальную фіксацію ендопротеза. Відмінною особливістю техніки оперативного втручання є необхідність ретельної верифікації кістковомозкового каналу і всієї вертельной області. Латералізація великого вертіла створює хибне уявлення про локалізацію каналу, а згинальних-розгинальні деформація - про його направлення. Тому однією з частих помилок є перфорація стінки стегнової кістки на місці остеотомії. Попереднє виконання деротаціі проксимального відділу (як правило, назовні) може привести до установки протеза в положенні надлишкової антеверсії. Рентгенограми правого тазостегнового суглоба хворого Г., 52 років: а асептичний некроз головки стегнової кістки, зрослий перелом після медіалізірующей MBО; б перфорація зовнішньої стінки стегнової кістки ніжкою ендопротеза па місці остеотомії (інтраопераційна рентгенограма); в перевстановлення ніжки в правильне положення з фіксацією великого вертіла серкляж (через 1 рік після операції). Деформація подвертельной області без вираженої деформації кістковомозкового каналу. При цьому типі деформації найбільшу перевагу віддається фіксації імплантату нижче рівня деформації, при круглому каналі доцільне використання круглої полнопокритой ніжки безцементного фіксації, при клиновидном каналі - конічної ніжки. Рентгенограми хворої К., 53 років, з деформацією стегна в подвертельной області, вродженим вивихом стегна (ступінь С): а до операції; б чашка Trilogy (Zimmer) встановлена ??в анатомічному положенні, враховуючи деформацію стегнової кістки в середній третині імплантована коротка конічна ніжка Wagner (Zimmer), пластика внутрішнього відділу стегна на рівні шийки протеза аутокостная трансплантатом. При вираженій деформації подвертельной області потрібно: остеотомія на рівні деформації; установка вертлужного компонента в анатомічної позиції; корекція довжини ноги становищем ніжки ендопротеза; відновлення м'язового «важеля» за рахунок натягу та фіксації великого вертіла або проксимального відділу стегна; забезпечення стабільної фіксації кісткових уламків після остеотомії. При важких деформаціях необхідна принципово інша хірургічна техніка, що включає виконання остеотомії стегнової кістки. Рентгенограми хворої Т., 62 років: а, б вроджений вивих стегна (ступінь D), деформація подвертельной області після остеотомії з цілі створення опорного стегна; в вертлужная компонент Trilogy (Zimmer) встановлено у анатомічне положення, клиноподібна остеотомія стегнової кістки на висоті деформації з імплантацією конічної ревізійної ніжки Wagner (Zimmer), рефіксація великого вертіла гвинтами; г положення імплантату і великого вертіла через 15 місяців після операції. Деформація на рівні діафіза стегнової кістки створює складні проблеми при виборі імплантату. Помірні або невеликі деформації можна компенсувати за допомогою ніжки цементної фіксації, встановленої в положенні корекції осі стегнової кістки. При цьому важливо отримати достатню цементну мантію навколо ніжки. При великих деформаціях необхідно виконувати остеотомію стегнової кістки. Можливі різні варіанти остеотомії. Поперечний перетин кістки є досить простою маніпуляцією, однак треба мати на увазі, що при цьому необхідна міцна фіксація ніжки протеза як в дистальному, так і проксимальному уламка для профілактики ротаційної нестабільності. Остеотомія у вигляді сходинки представляє великі технічні складності, але забезпечує хорошу стабільність кісткових фрагментів. Після виконання остеотомії можливе застосування ніжок як цементної, так і безцементного фіксації. Проте враховуючи, що важко попередити потрапляння кісткового цементу в зону остеотомії, як правило, перевагу віддають круглим ніжкам безцементного фіксації з повним пористим покриттям (при круглому каналі) або конічним ніжкам Wagner при клиноподібної формі каналу. Як правило, немає необхідності в додатковій фіксації фрагментів, проте в сумнівних випадках доцільно зміцнити лінію остеотомії аллокостнимі кортикальними трансплантатами, фіксованими серкляжнимі швами. Враховуючи вищесказане, при поєднанні корригирующей остеотомія з одночасним ендопротезування ми визначили наступні вимоги до хірургічної тактики: достатній натяг м'яких тканин на рівні остеотомії з можливим вільним вправлением головки ендопротеза; ротаційна стабільність дистального фрагмента і його правильна орієнтація; щільна «посадка» ніжки ендопротеза як в дистальному, так і проксимальному уламка; достатній контакт ніжки з дистальним уламком (не менше 6-8 см); створення стабільної фіксації уламків за рахунок їх фіксації за типом «російського замку». В якості ілюстрації наводимо витяг з історії хвороби хворий з дефектом кісткової тканини кульшової западини і деформацією діафіза стегнової кістки. Хвора X., 23 років, поступила в клініку в січні 2001 р з приводу лівостороннього диспластичного коксартрозу, надвертлужной ацетабулопластікі титановим ендопротезом, зрощеного перелому після згинальних-деротаціонной подвертельной остеотомії, дефекту головки стегнової кістки, заднього підвивиху в тазостегновому суглобі і укорочення ноги, на 7 см. В одному з лікувальних закладів хворий послідовно, починаючи з 1999 р, були виконані наступні операції: над вертлужная ацетабулопластіка, подвертельная згинальних-деротаціонная остеотомія стегнової кістки. Р. М. Тіхілов, В. М. Шаповалов РНІІТО ім. Р. Р. Вредена, СПб