Пухлини кісток стопи - Хірургія стопи, Захворювання і лікування стопи - Хірургія та лікування

    Доброякісні пухлини та прикордонні процеси кісток стопи Прорахунки в діагностиці та лікуванні пухлин кісток стопи, що допускаються практичними лікарями внаслідок великої кількості нозологічних форм і різноманіття клінічних проявів пухлин, нерідко призводять до дуже серйозних наслідків, найбільш небезпечними з яких є озлокачествление раніше доброякісного процесу. Диференціальну діагностику доброякісних пухлин кісток стопи в даний час зазвичай роблять на підставі анамнестичних, загальноклінічних даних, результатів рентгенологічного дослідження. Остаточний діагноз встановлюють з урахуванням результатів морфологічного і цитологічного дослідження патологічної тканини, отриманої при біопсії пункції, а також патогістологічного дослідження видаленої пухлини. У проведенні диференціального діагнозу між доброякісними і злоякісними пухлинами важливе значення мають ангиографические дослідження, а також радіонуклідна візуалізація скелета (сцинтиграфія) ураженої кінцівки. Для уточнення діагнозу можуть бути використані дані біохімічних досліджень, з боку яких, як відомо, при доброякісних пухлинах кісток стопи істотних відхилень від норми не відбувається. Всі доброякісні пухлини кісток стопи підлягають хірургічному лікуванню. Що ведеться в ЦІТО С. Т. Зацепіним і його учнями протягом багатьох років пошук шляхів і можливостей максимального збереження уражених пухлинним процесом кісток дозволив обгрунтувати показання для різних видів збережених операцій залежно від характеру, локалізації та ступеня поширення патологічного процесу стосовно до кожної кістки скелета стопи , що важливо не тільки для отримання хороших онкологічних результатів, а й збереження функції стопи як органу опори і руху. Відстрочка хірургічного втручання за різними суб'єктивних та об'єктивних причин створює необхідність розширення обсягу операції в порівнянні з Спочатку планувалося, що погіршує анатомічний і функціональний результати. На результат лікування може вплинути також застосований метод знеболення. Внутрішньокісткового знеболювання і місцева інфільтраційна анестезія при операціях з приводу доброякісних пухлин кісток кінцівок і, зокрема, остеобластокластоми значно збільшують ризик потрапляння пухлинних клітин в кровоносне русло, сприяючи розвитку в першу чергу метастазів пухлини в навколишні м'які тканини. Успішне виконання операцій на стопі можливо при використанні раціональних оперативних доступів. Доступи до п'яткової кістки здійснюються найбільш безпечними дугоподібними підходами по зовнішній і внутрішній поверхнях. Доступи на тильній поверхні стопи до кісток Передплесно і до всіх плеснової кістки забезпечують широкий підхід до тильної і бічних поверхнях цих кісток без порушення цілості великих судин і нервів, а також збереження сухожиль розгиначів пальців. Доступи до дистальним фалангам здійснюються розрізом, окаймляющим нігтьову пластинку. Підошовні доступи мають ряд суттєвих недоліків і тому застосовують їх за особливими показниками. Рекомендують використовувати зовнішні і внутрішні чрезлодижечние доступи до блоку таранної кістки. При цьому здійснюють косу остеотомію латеральної щиколотки дистальнее межберцовогоСиндесмоз або остеотомію медіальної кісточки на рівні суглобової щілини. Вибір способу резекції уражених пухлинним процесом кісток визначається нозологічною формою пухлини, стадією її течії і локалізацією. Можна рекомендувати наступні види збережених операцій при доброякісних пухлинах і прикордонних процесах кісток стопи. Крайова резекція. Її застосовують тільки при невеликих за розмірами вогнищах і показана вона при ураженні частини кістки зі збереженням коркового речовини протилежної сторони. Якщо дефект кістки складає більше 1/3 поперечника кістки, то його обов'язково слід замістити ауто- або алотрансплантату. Крайову резекцію виконують у всіх відділах стопи як найбільш раціональне оперативне втручання при Остеобластокластома, паростальной остеоми, кістково-хрящової екзостоз і кісті кістки невеликих розмірів, а також при всіх випадках піднігтьових екзостозів. Сегментарну резекцію виконують при більш розповсюджених патологічних процесах, коли патологічний осередок захоплює всю діафізарний частина трубчастих кісток на значному протязі. Після виконання цієї операції виникає необхідність у заміщенні резектованих ділянок кістки алотрансплантату. Кінці трансплантата зазвичай впроваджують в суглобову частина головки і підстава плеснових кісток. Сегментарну резекцію виробляють при великому поширенні пухлинного процесу - Остеобластокластома, остеоидной остеоми, хондрома та кістково-хрящових екзостозах. Околосуставная резекція є рідкісним оперативним втручанням, виробляють її при епіметафізарних локалізації патологічного вогнища із збереженням суглобової поверхні. Основним показанням до неї є збереження гиалинового хряща, що покриває суглобовий кінець кістки, а також субхондральної кісткової пластинки. Найчастіше виробляють навколосуглобових резекцію коротких трубчастих кісток. Наявність суглобового хряща з субхондральній платівкою забезпечує правильне співвідношення суглобових поверхонь кісток в плюснефалангових суглобах. Заміщення резектованих ділянок кістки досягається за допомогою аллотрансплантатов. Операцію проводять при енхондромамі, кісті кістки і внутрикостном ганглії. Резекцію суглобового кінця виробляють при наявності обширного вогнища руйнування кісткової тканини поблизу суглобового кінця з переходом процесу на епіфіз, метафиз і диафиз. Необхідною умовою виконання операції є відсутність порушення цілості патологічного вогнища і оточуючих його тканин. Операція показана при Остеобластокластома і кісті плеснових кісток. Тотальне видалення кістки (екстирпація) є рідкісним і складним оперативним втручанням. Показаннями до екстирпації служать доброякісні пухлини або пухлиноподібні захворювання, що призвели до руйнування всієї або майже всієї кістки, а також первинні злоякісні патологічні процеси. У ЦІТО виробляли екстирпацію таранної, п'яткової, кубовидної і ладьевидной кісток. Необхідність в екстирпації кістки і наступному заміщенні дефекту виникає при Остеобластокластома, Хондробластома, десмоїдна фиброме і дисхондроплазії Оллье- Каста. Руйнування п'яткової кістки в результаті ураження Остеобластокластома, хондроміксоідной фібромою, хондромою і необхідність її повного видалення ставлять хірурга перед важким вибором способу заміщення кісткового дефекту. У ЦІТО це завдання вирішується заміною віддаленої п'яткової кістки ендопротезом з метилметакрилату, за формою нагадує кістку, але дещо менших розмірів і з більш округлими поверхнями. Добре зарекомендували себе в якості пластичного матеріалу запропоновані в 1982 р В. Н. Бурдигіним армовані алотрансплантату п'яткової кістки. Суть пропозиції полягає у видаленні з формалізованої п'яткової аллокості губчастої речовини і заповненні утворилися в трансплантаті пустот кістковим цементом. Армовані алотрансплантату, позбавлені антигенних властивостей і відрізняються великою міцністю, дозволяють повністю відновити опорну функцію стопи, зберегти хворому працездатність. Різноманіття нозологічних форм доброякісних пухлин і прикордонних процесів кісток стопи робить необхідним зупинитися на описі особливостей клінічного перебігу деяких видів патологічних процесів для поліпшення їх діагностики. Остеобластокластома (гігантоклітинна oпухоль) Вважається, що цей вид пухлини має схильність до озлокачествлению. Описано первинно-злоякісні остеобластокластоми, що відрізняються швидкою течією литического процесу. Проте частіше пухлина рентгенологічно проявляється ячеистой формою. Першим симптомом є болі, які спочатку носять непостійний характер і спостерігаються після тривалого навантаження, а потім стають більш-менш постійними. Дещо пізніше, а в деяких випадках одночасно хворі помічають припухлість, яка повільно збільшується. При огляді можна відзначити незначне посилення венозної мережі над припухлістю; шкірні покриви над пухлиною злегка гіперемована, але частіше не змінені. Часто відзначається підвищення місцевої температури. При пальпації виявляється пухлина кісткової щільності, безболісна або слабо болюча в точці найбільшої припухлості. Рентгенологічна картина в губчастих і трубчастих кістках різна: в першу вогнище деструкції більш гомогенний, контури його нечіткі, «здуття» кістки часто відсутня, пористість виражена нечітко. У плеснових кістках визначається вогнище деструкції пористого характеру; контури його більш чіткі, ніж в губчастих кістках, але менш чіткі, ніж при енхондромамі. Вогнище як би булавовидно роздмухує кіркова речовина. Хворим показано можливо раннє оперативне лікування. Паростальная остеома Цей вид пухлини має багато спільного з паростальной саркомою, але на відміну від неї рідко досягає великих розмірів і має м'яке доброякісний перебіг. Пухлина виділена в самостійну нозологічну форму, при лікуванні якої виходять з її доброякісності. Пухлина вражає в основному плеснові кістки, оточуючи їх частково або повністю з усіх боків. Рентгенологічно пухлина представлена ??кістковим утворенням, яке відокремлене тонкої світлою смужкою від коркового речовини плеснових кісток. Єдиною скаргою хворого часто є наявність щільного освіти на тилу стопи. Діагноз встановлюють на підставі гістологічної верифікації пунктата пухлини до початку лікування у всіх без винятку випадках. Методом вибору при паростальной остеоми є широка резекція ураженого відділу кістки, іноді допустима крайова резекція кістки. Остеоід-остеома Основною клінічною ознакою цієї пухлини є сильні болі, особливо проявляють себе в нічний час. Часто болю беруть болісний характер, іноді стають причиною розвитку психогенних змін. Пухлина може локалізуватися практично в будь-який з кісток стопи. В залежності від локалізації пухлини спостерігаються відмінності в рентгенологічної картині. ОЛ. Нечволодова і співавт. (1989) звертають увагу лікарів на ряд нетипових клініко-рентгенологічних ознак остеоід-остеоми кісток кисті і стоп, характерних для даної локалізації пухлини. До них відносяться великі (до 3 см в діаметрі) розміри «гнізда» пухлини; можливість розвитку, крім класичної, клініко-рентгенологічної картини інтракортикальна остеоід-остеоми ще суперіостальної форми пухлини (в основному в кістках Передплесно), коли «гніздо» розташовується поза кістки, викликаючи атрофію від тиску підлягають відділів; наявність на значному протязі змін у тканинах, що оточують «гніздо» пухлини. При ураженні кістокПередплесно склеротична реакція з боку оточуючих «гніздо» тканин досить різноманітна: вона або відсутня, а рентгенологічна картина нагадує запальний процес або пухлинну деструкцію, або є склеротична реакція різної протяжності (ущільнена тільки уражена кістка або ряд суміжних кісток), яка робить практично неможливим виявлення «гнізда». У таких випадках для встановлення діагнозу потрібне проведення ангіографічної дослідження. Автори відзначають, що в кістках Передплесно може локалізуватися остеобластома - гігантська остеоід-остеома, однак за клініко-рентгенологічного прояву вона не відрізняється від одного з варіантів остеоід-остеоми. Таким чином, було встановлено, що остеоід-остеома є локальним процесом, до нього залучаються навіть значно віддалені тканини. Пухлина ніколи не малігнізується. З видаленням пухлини болю припиняються, наявність їх після резекції ділянки кістки разом з «гніздом» свідчить про. залишення частини «гнізда» і необхідності повторної операції. Остеобластома - різновид остеоід-остеоми, що розвивається в губчастій речовині. Відома як гігантська остеоід-остеома. Незважаючи на великі розміри, пухлина рідко малігнізується. Рентгенологічно проявляється картиною деструкції кістки, вогнище якої має округлу або витягнуту форму. Пухлина має прогресуючий перебіг, у міру збільшення пухлини в розмірах болі посилюються і приймають нестерпний характер. Точний діагноз можливий тільки після морфологічного дослідження пухлини. При підозрі на остеобласти слід зробити пробу з анальгіном. Прийом цього препарату повністю знімає або зменшує болю. Пухлина не чутлива до хіміотерапії і променевого лікування. Хороші результати лікування досягаються виконанням широких абластичності резекцій кісток. Хондробластома Клініко-рентгенологічна картина захворювання непатогномонічна, у зв'язку з чим необхідна гістологічна верифікація діагнозу до початку лікування. Типовою локалізацією пухлини є таранная і п'яткова кістки. Поразка пухлиною таранної кістки супроводжується обмеженням рухів в гомілковостопному суглобі, появою синовіту і реактивного набряку суглоба. Болі можуть бути різної інтенсивності. Рентгенологічно пухлина представлена ??вогнищем деструкції з досить чіткими контурами, розташовується ексцентрично по відношенню до кістки, іноді має плямистий, крапчастий малюнок. Від навколишніх тканин відмежована смужкою склерозу. Фахівці звертають увагу на здатність пухлини до озлокачествлению. При відсутності ознак озлокачествления показана крайова або навколосуглобових резекція з заміщенням дефекту аутотрансплантатом з крила клубової кістки. Вишкрібання Хондробластома неприпустимо. Хондроміксоідная фіброма Улюбленою локалізацією пухлини є дистальні фаланги пальців, може вражати плеснові кістки. Клінічно пухлина виявляється болями і припухлістю м'яких тканин над вогнищем ураження. Іноді пухлина має безсимптомний перебіг. Рентгенологічно хондроміксоідная фіброма представлена ??витягнутим уздовж трубчастої кістки вогнищем деструкції, які мають гомогенну структуру. Внутрішні контури осередку ураження рівні, іноді обмежені зоною склерозу. Периостальна реакція відсутня. Пухлина схильна до озлокачествлению. Виявлено такі причини рецидивування пухлини при нерадикальних оперативних втручаннях: 1) інфільтрація пухлинними масами кістковомозкових просторів; 2) схильність до утворення парабластоматозних вузлів; 3) проникнення мас пухлини і проміжної речовини в судини самої пухлини і навколишніх тканин. Методом вибору вважається резекція пухлини блоком. Невринома (неврилемома, шваннома) Рідко зустрічається доброякісна пухлина в кістковій тканині, що виникає з шванновськой оболонки периферичних нервів. Залежно від місця розташування розрізняють інтраоссальние і періостальних невриноми, останні виходять з нервів окістя і характеризуються сильними, іноді важко переносяться болями. Іншими клінічними ознаками пухлини є припухлість і порушення функції стопи. Описана локалізація невриноми в фалангах пальців, плеснових кістках. У більшості випадків клініко-рентгенологічний діагноз невриноми повинен бути підтверджений гістологічним дослідженням пухлини. При цьому, як правило, буває досить пункційної біопсії. Лікування оперативне - видалення осередків ураження шляхом крайової і пристеночной резекції кістки. Кістково-хрящові екзостоз Розвиваються в результаті диспластичного процесу, є аномалією розвитку епіфізарного росткового хряща. Клінічна картина при екзостозной хондродисплазія залежить від локалізації екзостозів, напрямки їх росту, величини. Частіше вони локалізуються в п'яткової, таранної, плеснової і клиноподібних кістках, в поодиноких спостереженнях зустрічаються в кубовидной кістки і проксимальних фалангах пальців. За характером клінічного перебігу кістково-хрящові екзостоз діляться на неускладнені, пролиферирующие і озлокачествлению. З метою профілактики малігнізації особи з множинними кістково-хрящовими екзостозами повинні перебувати на диспансерному обліку і ставитися до групи підвищеного ризику. Клінічні ознаки озлокачествления - поява болю і швидке зростання екзостоз. Рентгенологічно при цьому визначається нечіткість контурів екзостоз, вогнища остеолізу, особливо у його заснування, безладно розташовані ділянки звапнення в хрящової частини. Лікування оперативне - видалення шляхом крайової резекції. Хірургія стопи Д. І. Черкес-Заде, Ю. Ф. Каменєв