Рецидивирующий бронхіт у дітей: тактика ведення пацієнтів на сучасному етапі | Журнал Дитячий лікар

стаття розміщена в номері 2 за жовтень 2009 року, на стор. 12-19Рецідівірующій бронхіт у дітей: тактика ведення пацієнтів на сучасному етапі А. С. Сенаторова, О. Л. Логвінова, Харківський державний медичний університет В умовах реорганізації охорони здоров'я значно зростає роль і відповідальність за долю пацієнтів у лікарів дитячих поліклінік, стаціонарів, діагностичних центрів і сімейних лікарів. Складні умови роботи, необхідність швидкості прийняття рішення про тактику ведення, діагностиці та терапії хворої дитини зумовили актуальність детального вивчення проблеми хронічної та рецидивуючої патології в педіатричній практиці. У зв'язку з цим хотілося б зупинитися на одному з поширених захворювань респіраторного тракту - рецидивуючому бронхіті (РБ). При спостереженні дітей, що страждають РБ, перед практикуючим педіатром варто непросте рішення, щонайменше, чотирьох завдань: діагностики, диференціальної діагностики, правильності лікування загострення і профілактики рецидивів даної патології. Такі завдання неможливо вирішити без досконального знання етіологічних факторів і складних механізмів патогенезу захворювання. РБ - нозологія, здавалося б, давно вивчена і не вимагає подальших наукових пошуків. З'ясовано основні патогенетичні механізми, пускові фактори, особливості перебігу, розроблені методи діагностики та лікування цього захворювання у дітей. Однак і сьогодні виникає ряд питань. Чому з кожним роком все більше дітей страждає цією недугою? Чому, незважаючи на застосування сучасних методів лікування, іноді нам не вдається домогтися швидкого одужання пацієнта? Чому все частіше виникають повторні епізоди загострення бронхіту? Звичайно ж, це можна пояснити несприятливою екологічною ситуацією, генетично детермінованої схильністю до формування хронічного запалення, а також особливістю збудника, контаминирует бронхіальне дерево. Всіма цими причинами досить складно управляти, і нам залишається тільки зменшувати їх вплив на організм дитини. Але існують фактори, які можна і необхідно коригувати при веденні таких пацієнтів. Ми спробували зупинитися на основних механізмах етіології та патогенезу захворювання, фактори ризику та діагностиці, а також лікуванні та профілактиці загострень РБ. Рецидивуючий бронхіт - бронхіт, що повторюється два і більше разів на рік протягом не менше одного року, для якого характерна відсутність ознак бронхоспазму і затяжний перебіг рецидиву (2 тижнів і більше), що характеризується відсутністю необоротних склеротичних змін в бронхолегеневій системі (II з'їзд фтизіатрів іпульмонологов України , Київ, 1998). РБ страждають в середньому троє на 1000 дітей у віці 1-15 років. З однаковою частотою РБ реєструється у пацієнтів жіночої та чоловічої статі. Найчастіше патологія спостерігається у пацієнтів від 3 до 7-8 років, з віком питома вага РБ в структурі респіраторної патології знижується. На наш жаль, в більшості випадків ця тенденція пов'язана не з одужанням дитини, а з трансформацією захворювання в такі важкі недуги, як хронічний бронхіт, бронхіальну астму та хронічні обструктивні захворювання легенів. Етіологія Формування рецидивуючого бронхіту обумовлюють чотири провідних фактора: 1. Генетична схильність до респіраторних захворювань та їх тривалого течією. 2. Несприятливі екологічні чинники, кліматичні та соціальні умови. 3. Інфікування асоціацією збудників та їх персистенція, зі зниженням переважно місцевої реактивності бронхов.4. Неефективність евакуаторної здатності бронхіального дерева. Більшість пульмонологів вважають, що саме інфекційний чинник є тригерним і сприяє персістірованію запалення, а також викликає дисбаланс в імунній системі. При аналізі 167 клінічних випадків перебігу рецидивуючого бронхіту на базі пульмонологічного відділення Обласної дитячої лікарні м.Харкова у 71,2% дітей виявлені асоціації збудників. Причому у дітей молодшого віку переважали вірусно-вірусні та вірусно-бактерійні асоціації основними представниками яких були Herpes simplex virus (28,1%), Cytomegalovirus (19,1%), Adenovirus (21,5%), вірус парагрипу (19,7 %), Нaemophilus influenzae (12,3%), Staphylococcus aureus (78,4%), Streptococcus pneumoniae (66,7%), рідше виявлялася «атипова» флора (12,6%). Ми спостерігали 16 дітей (9,6%) у віці 3-8 років, у яких рецидивуючий бронхіт розвинувся на фоні інфікування вірусом Епштейна-Барр. Інші результати спостерігалися у пацієнтів дошкільного та шкільного віку. У цієї категорії в асоціаціях переважали Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumoniae (41,3%), віруси визначалися дещо рідше. Слід зазначити, що у 88,6% пацієнтів бронхіальне дерево контамінованих збудники кокковой етіології (67,1%) і грамотрицательная флора (21,5%). Етіологічна структура рецидивуючого бронхіту представлена ??в таблиці 1. Таким чином, персистенція вірусу і / або внутрішньоклітинного збудника на тлі підвищеної чутливості бронхіального дерева до інфекції викликає хронічне запалення, а реинфицирование вірусної та / або бактеріальної етіології сприяє розвитку гострого запалення на тлі хронічного. У цьому випадку виникає ланцюжок ускладнень у звичайній схемі запалення: внутрішні структури не активуються внаслідок трансформації інфекцією, а фагоцити, які містять в собі збудника, що не елімінує знову надходять агенти. З часом ланцюжок перетворюється в замкнуте коло затяжного запального процесу. Як же вірус може персистувати в організмі господаря? Дійсно, при гострому запаленні вірус, проникаючи в клітину, викликає значне пригнічення метаболізму, що приводить до клітинної дистрофії та апоптозу. Саме цей процес мав на увазі М. Бернет, коли розмірковував про фатальний кінці гострих вірусних інфекцій. Він говорив про них, як про екологічну катастрофу не тільки для господаря, а й для вірусу. Однак, щоб персистувати, необхідно уникати або хоча б згладжувати конфлікти з господарем. Багато вірусів, наприклад Cytomegalovirus або Herpes simplex virus, вибрали шлях існування у складі клітинних хромосом, «законсервованому» вигляді або за допомогою блокування власних антигенів на поверхні клітини. Такий симбіоз не приносить шкоди макроорганізму, поки вірус не реалізує здатність викликати хворобу під дією тригера. «Атипові» збудники (хламідії, мікоплазми) також мають безліч способів уникати нищівного впливу імунної системи. Так, реплікативний цикл хламідій може бути збільшений за тривалістю, а іноді зупинений, якщо уражені клітини виявляться в несприятливих умовах: при відсутності поживних речовин; при введенні інгібіторів розмноження хламідій (наприклад, пеніциліну). У цьому випадку збудник не гине, зберігаючи здатність до вегетації після зникнення негативних факторів. Виходячи з цього, важливо вже з перших етапів призначати адекватне лікування з метою уникнення персистирования інфекції. Другий спосіб пригнічення імунної відповіді патогенами - здатність довго зберігатися (іноді до декількох років) в клітинах лімфоїдної тканини. За рахунок низької метаболічної активності хламідії нерозпізнаються як антиген, тому ефекторних клітини не знищують його. Це дозволяє збуднику персистувати і використовувати енергетичний потенціал імунних клітин. Не можна недооцінювати роль бактерій, як пускового фактора загострення захворювання, так і підтримки його затяжного перебігу. Імунологічні дисфункції є ще однією групою факторів, що сприяють розвитку РБ. Вони можуть бути обумовлені генетичними факторами, імунодефіцитний стан, аномаліями розвитку бронхолегеневої системи, а також несприятливим екзогенних впливом. Особливе значення має детерміновано низька продукція імуноглобулінів. Ig A, секретується плазматичними клітинами підслизового шару бронхів, зменшує здатність мікробів адгезіроваться до слизової бронхів і бере участь в активації комплементу, що сприяє лізису мікроорганізмів. У дрібних бронхах, бронхіолах і альвеолах найбільшу роль відіграє Ig G. Він надходить в бронхіальний секрет шляхом транссудації з плазми. При тривалому перебігу патологічного процесу вміст імуноглобулінів в бронхіальному секреті значно нижче, що порушує антиінфекційних захист і сприяє прогресуванню запалення. Крім цього доведено, що у дітей, схильних до формування рецидивуючого бронхіту, рецептори, що знаходяться на поверхні епітелію бронхів, комплементарні зі структурою патогенних антигенів, що сприяє міцному зчепленню збудника з кліткою і розвитку запального процесу. Імунологічні аномалії, які несуть відповідальність за вірусну персистенцию, можуть мати і набутий характер. До розвитку РБ схильні діти з порушенням вентиляційної функції верхніх дихальних шляхів (риніти, аденоїдні вегетації). Носова порожнина в організмі дитини відіграє більшу роль, ніж у дорослого за рахунок малого вертикального розміру. Навіть помірно виражене запалення викликає значне пригнічення вентиляції і нездатність до достатньої санації респіраторного тракту. Особливе значення відіграють піднебінні мигдалини. Мигдалини секретируют в порожнину глотки речовини, що забезпечують освіту регіонарного імунітету. Однак при захворюванні відзначається зниження продукції ендогенного інтерферону, що формує вторинну імунологічну недостатність. Аномалії розвитку бронхолегеневого апарату все частіше стають однією з причин рецидивуючого бронхіту. Це пов'язано з впровадженням новітніх технологій діагностики, що дозволяє виявляти дрібні аномалії будови бронхів (порушення тонусу бронхів, пролабирование каркаса бронхів, дефекти мукоциліарного апарату), які ведуть до недостатньої елімінації патогенного агента і тривалого перебігу запалення. Не можна не зупинитися на соціально-екологічних факторах. Відомо, що частіше рецидивуючим бронхітом страждають діти, які проживають в регіонах з високою забрудненістю атмосфери. Це обумовлено тим, що з повітрям людина вдихає аерополлютанти, що ушкоджують бронхіальний епітелій. До патологічних наслідків призводить пасивне і активне куріння, яке, на жаль, все частіше зустрічається серед підлітків. Смоли та інші компоненти, що входять до складу тютюнового диму, протягом декількох годин паралізують рух більшості війок, порушують синтез сурфактанту, знижують реактивність Т-кілерів. Не менш важливий механізм формування РБ - утворення в'язкого секрету у відповідь на впровадження збудника в слизову бронхів, що значно порушує мукоциліарний транспорт, сприяє мукостаз і утворює оптимальні умови для колонізації мікроорганізмів. Таким чином, можна говорити про різні механізми формування рецидивуючого бронхіту, пов'язаних з багатогранними фізіологічними і патологічними процесами в респіраторному тракті, в результаті запуску яких виникає дисбаланс в системі імунітету і неефективна санація вогнища запалення. Клінічна картина Рецидивирующий бронхіт зазвичай формується у дітей, які часто переносять гострі респіраторні інфекції (ГРІ) з розвитком фарингіту, трахеїту або бронхіту. Діти одужують, але через нетривалий час дитина знову реінфіціруется. Рецидив захворювання протікає як гострий бронхіт з помірною лихоманкою, але кашель часто затягується на 3-4 тижнів, тоді як риніт, гіперемія зіву і інші симптоми гострої респіраторної інфекції проходять набагато раніше. Загострення зазвичай збігаються з сезонним підвищенням частоти ГРІ або виникають при масивних викидах аерополлютантов. Тривалий час зберігається помірне підвищення температури тіла, іноді досягає 10-14 днів в гострий період. Кашель є домінуючим симптомом захворювання. З перших днів кашель має сухий характер, потім стає вологим зі слизової і слизисто-гнійної мокротою. Загальний стан дитини в період рецидиву порушено мало і ознаки дихальної недостатності не виражені. Поза рецидивів клінічні зміни відсутні, але можна спостерігати підвищену кашлевом готовність: поява кашлю при охолодженні дитини, іноді при фізичному навантаженні або психічному перенапруженні. Найбільш інформативними методами обстеження дитини з РБ вважаються: • Вивчення клініко-анамнестичних даних; • Біохімічне, імунологічне дослідження крові; • Бактеріологічне дослідження мокротиння, змивів з носоглотки, дослідження крові методом імуноферментного аналізу, крові і мокроти методом полімеразної ланцюгової реакції; • Рентгенологічне дослідження, пневмотахометрия (функція зовнішнього дихання); • Бронхоскопічне обстеження: a) візуальна оцінка слизової, ревізія трахеобронхіального дерева на предмет стороннього тіла; b) дослідження бронхоальвеолярного лаважу (БАЛ): - фізико-хімічний аналіз; - Цитологічний аналіз; - Імунологічна оцінка. • Комп'ютерна томографія; • Езофагоскопія, р Н-метрія стравоходу (за показаннями). Анамнез. Клінічне дослідження, при всій цінності лабораторних та інструментальних методів, дозволяє вчасно поставити діагноз або, принаймні, визначити рівень ураження органів дихання, етіологічний фактор і намітити шляхи уточнення діагнозу. Тому педіатр повинен вміти розпитати і обстежити дитину, а зробивши це правильно, оцінити отримані дані. При зборі анамнезу слід отримати відповіді на ряд питань: 1. Чим хворіла дитина в минулому? Так, під частими ГРІ можуть ховатися епізоди рецидиву бронхіта.2. Чи пов'язано загострення захворювання з гострою респіраторною інфекцією, чи грає роль алергія? 3. Чи можлива генетична зумовленість захворювання? При цьому, перш за все, необхідно мати на увазі муковісцідоз.4. Який стан навколишнього середовища, житлові умови, температура і вологість повітря в кімнатах, одяг дитини, її режим? Чи курять батьки? Важливо уточнити зв'язок захворювання з відвідинами дитячої дошкільної установи, школи; можливі осередки інфекції будинку (хворі ГРІ, хронічними захворюваннями ЛОР-органів, респіраторного тракту, туберкульозом). Слід деталізувати анамнестичні дані, зупиняючись на питаннях про проживання з дитиною тривало кашляють родичів, наявності домашніх тварин (кішок, собак, папуг). Важливо, особливо у дітей раннього віку, з'ясування часу і умов появи першого епізоду захворювання. Часто причиною основного симптому захворювання - тривалого кашлю - може бути аспірація чужорідного тіла або гастрезофагеальная рефлюксна хвороба (нічний кашель). 5. Обов'язковою є з'ясування ставлення батьків до хвороби дитини. Важко оцінити скарги тривожно налаштованих батьків, агравірующіх стан дітей. Тому виникає необхідність розпитувань про обстановку, психологічному кліматі в сім'ї. Психогенний кашель виникає зазвичай як реакція на стресові ситуації в сім'ї та школі. У частини дітей такий кашель має характер тика, його відмінною рисою є регулярність і висока частота (кілька разів на хвилину). У дітей шкільного віку і підлітків це зазвичай сухий з металевим відтінком кашель, який спостерігається тільки в денний час і зникає уві сні. Маленькі діти нерідко кашляють під час стресу будинку, домагаючись своїх цілей, або при огляді лікаря, після закінчення якого кашель припиняється. 6. Питання про ефективність лікування в минулому часто допомагає вирішенню питання про діагноз. Оцінка дихання. При огляді дитини необхідно звертати увагу на дихання. Так, носове дихання може бути порушене не тільки при гострому риніті, а й при аденоїдних вегетації, викривленні носової перегородки, хронічному риніті, що сприяє микроаспирации інфекції, порушення вентиляції і дренажу респіраторного тракту. Важливо враховувати частоту дихання і поява утрудненого дихання. Оцінка конфігурації грудної клітки: форми, розмірів, торакального індексу, симетричності. Асиметрія грудної клітки властива дітям з придбаним стійким зменшенням обсягу грудної клітки: аномаліями будови (воронкообразная, килевидная деформації грудної клітки), сколіозом, обмеженим пневмосклерозом. Асиметрію грудної клітки неважко розпізнати по зміні ширини міжлопатковому просторів, асиметрії сосків і лопаток, уплощению грудної клітки і гіпертрофії трапецієподібного м'яза на стороні ураження. Фізикальне дослідження. За допомогою пальпації можна оцінити стан лімфатичних вузлів (виявити лімфополіаденопатію), ступінь деформації грудної клітки, знайти больові точки. Перкусія. Перкуторний звук над легенями у дітей з РБ зазвичай не змінений або має коробковий відтінок. Лабораторні дослідження.