ревматичних хвороб У ДІТЕЙ: ПРОБЛЕМИ ТА ШЛЯХИ ЇХ ВИРІШЕННЯ - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? РЕДАКЦІЙНА СТАТЬЯРевматіческіе хвороби у дітей: проблеми та шляхи їх вирішення А. А. Баранов 2, Є. І. Алексеева21 Науковий центр здоров'я дітей РАМН; Московська медична академія ім. І. М. Сеченова (За матеріалами доповіді на колегії Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації 11.11.2003 р) Ревматичні хвороби - важкі, хронічні, Швидкопрогресуючий захворювання, що призводять до раннього розвитку інвалідності. Застосування тривалих і безперервних курсів лікування сучасними препаратами дозволяє досягти тривалої ремісії захворювання, зменшити ступінь інвалідності та значно покращити якість життя хворих. Основна проблема, що стоїть перед охороною здоров'я Росії - забезпечення лікувально-профілактичних закладів цими препаратами. Це сприятиме спадкоємності лікування, стабілізації стану пацієнтів, запобігання розвитку інвалідності і, отже, зниження витрат. У статті запропоновано спектр заходів, необхідних для вирішення цієї проблеми. Ключові слова: ревматичні хвороби, лікування, діти Rheumatic diseases in children: problems and ways of solution AA Baranov12, EI Alekseeva2'Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences; 2I. M. Sechenov Moscow Medical Academy (Based on materials of the report of the Ministry of Public Health of the Russian Federation, November листопада 2003) Rheumatic diseases are severe, chronic, rapidly progressing disorders leading to an early development of disability. Administration of modern preparations in prolonged and continuous courses of treatment permits to obtain an enduring remission of the disease, to decrease the degree of disability and to improve considerably the patients 'life quality. The main problem that the Russian public health system faces is to provide medical and prophylactic institutions with these preparations. That would contribute to the continuity of treatment, stabilization of the patients 'condition, prevention of invalidation and, therefore, cost-efficient medical care. The article discusses a range of measures required for the solution of this problem. Key words: rheumatic diseases, treatment, children Ревматичні хвороби у дітей - це важкі, іммуноаг-рессівние, хронічні, неухильно прогресуючі захворювання, що вимагають довічної лікарської терапії. Протягом багатьох років термін «ревматичні хвороби» асоціюється виключно з ревматизмом або гострої ревматичної лихоманкою. Насправді ревматичні хвороби включає гетерогенну групу захворювань з невідомою етіологією і складним іммуноагрессівним патогенезом: -реактивна артропатии дітей і підлітків (Ре А) -М02 по МКБ-10; -ювенільний (юнацький) артрит дітей (ЮА) - М08; -ревматоідний артрит підлітків (РА) - М05-М06; -анкілозірующій спондиліт підлітків (АС) - М45; Системні ураження сполучної тканини дітей та підлітків (СПСТ) - М30-М35 включають: Для кореспонденції: Алексєєва Катерина Йосипівна, доктор медичних наук, професор кафедри дитячих хвороб Московської медичної академії ім. І. М. Сеченова Адреса: 119435, Москва, вул. Б. Пироговська, 19 Телефон: (095) 248-4400Статья надійшла: 16.10.2003 р, прийнята до друку 14.01.2004 р • вузликовий поліартрит і споріднені стани; • системний червоний вовчак: • дерматополимиозит; • системний склероз та інші захворювання сполучної тканини (рис. 1-4). В даний час в Російській Федерації, як і в усьому світі, спостерігається тенденція до неухильного зростання поширеності ревматичних хвороб як у загальній, так і в дитячій популяції. З 1999 р поширеність ревматичних хвороб у дітей на території Росії виросла на 30% (132,9 на 100 тис. Дітей до 18 років - в 1999 р .; 170,7 на 100 тис. - У 2003 р). Однією з особливостей ревматичних хвороб у дітей є ранній розвиток інвалідності, ступінь якої, як і якість життя дитини, а також можливість його соціальної, психологічної та професійної адаптації надалі визначають саме своєчасність початку і адекватність проведеного лікування. В даний час існує широкий спектр препаратів, що застосовуються для лікування ревматичних хвороб. За характером впливу на перебіг хвороби протиревматичні препарати можна умовно розділити на кілька груп. Рис. 1. Реактивна артропатія (М02 по МКБ-10). «Сосиськообразний» деформація пальців. Перша група - це засоби, що впливають на симптоми захворювання. До неї відносяться нестероїдні протизапальні препарати та глюкокортикостероїдні гормони для перорального прийому. Особливість цих препаратів полягає в тому, що вони, впливаючи на клінічні прояви більшості ревматичних хвороб, суттєво не впливають на механізми їх розвитку. Вони не запобігають прогресування деструкції кістки і хряща, а також інвалідизації дітей і викликають важкі, часом незворотні побічні реакції. До другої групи можна віднести глюкокортикостероїди для внутрішньовенного введення і внутрішньовенний імуноглобулін. Саме ці препарати є високоефективними в критичних, загрозливих життю станах, які зустрічаються при деяких ревматичних захворюваннях у дітей. Їх своєчасне застосування дозволяє врятувати життя дитині при розвитку волчаночного кризу, сепсису, кардита та ін.. Третя група протиревматичних засобів включає препарати, які впливають на перебіг хронічних ревматичних хвороб, запобігають розвитку інвалідизації дітей або зменшують її ступінь і підвищують якість життя дитини. До цієї групи відносяться дорогі імунодепресанти, біологічні агенти, а також препарати, що застосовуються для лікування остеопорозу. Рис.2 а) Ювенільний ревматоїдний артрит (М08 по МКБ-10) -хворі Ю., 12 років; б) Ревматоїдний артрит (М05, М06 по МКБ-10) - хвора К., 11 років, хвора протягом 10 років. Рис. 3. анкілозуючийспондиліт (М45 по МКБ-10). Анкілоз крижово-клубових зчленувань. Саме в лікарських засобах цієї групи дитина потребує довгі роки, в більшості випадків - довічно. Протиревматичні терапія, як правило, комбінована і включає використання препаратів усіх груп, є дорогою. Кафедри дитячих хвороб та громадського здоров'я ММА ім. І. М. Сеченова провели аналіз витрат на госпіталізацію ревматичних хворих, що включає вартість ліжко-дня і застосовуваного лікування. Результат показав, що середня вартість однієї госпіталізації одного ревматичного хворого в Клініці дитячих хвороб ММА ім. І. М. Сеченова з використанням у його лікуванні сучасних дорогих препаратів становить від 60 до 120 тис. Рублів. У Росії налічується 53591 дитина, яка страждає на ревматичне захворювання. Цим дітям потрібно мінімум по дві, а в середньому - 3-4 госпіталізації в рік. Отже, витрати держави тільки на їх госпіталізацію повинні складати на рік не менше 6,5 млрд. Рублів, не рахуючи реабілітаційних заходів. Необхідно відзначити, що лікування ревматичних хвороб коштує дуже дорого в усіх країнах світу. Так, прямі витрати на одного ревматичного хворого в країнах Євросоюзу становлять 5 тис., А непрямі - 15 тис. Євро на рік. Однак такі витрати на медичну допомогу ревматичним хворим виправдовуються досягненням високого терапевтичного ефекту. Клініка дитячих хвороб ММА ім. І. М. Сеченова - одне з провідних лікувальних установ федерального підпорядкувати-Рис. 4. Системні ураження сполучної тканини (М30-М35). а) системний червоний вовчак. Вовчаковий дерматит по типу метелика; б) системний склероз. ня, які надають допомогу дітям з ревматичними хворобами. Спеціалізовані ревматичні відділення Клініки повністю забезпечені препаратами всіх груп: нестероїдними протизапальними засобами, глюкокортикостероїдами для внутрішньовенного і внутрішньосуглобового введення, внутрішньовенними імуноглобулінами, імунодепресантами (метотрексат, циклофосфан, сульфасалазин, циклоспорин А), біологічними агентами (інфліксімаб та ін.). Це дає можливість проводити ефективне лікування, яке дозволяє добитися ремісії захворювання, зменшити ступінь інвалідизації та підвищити якість життя хворих. Тривале безперервне застосування сучасних імунодепресантів сприяє відновленню зруйнованих суглобів при ревматоїдному артриті (рис. 5). Активна терапія дозволяє домогтися значного зниження смертності хворих на системний червоний вовчак, летальні випадки при якій до появи сучасних препаратів спостерігалися практично в 100% випадків, а нині - лише в 3,4%. Щоб досягти успіху в лікуванні ревматичних хвороб в Російській Федерації всіма необхідними препаратами повинні бути забезпечені стаціонари як у Москві, так і в інших регіонах країни. Стан дитячої ревматологической служби на території Російської Федерації було проаналізовано за допомогою анкетування Міністерством охорони здоров'я РФ спільно з кафедрами дитячих хвороб та громадського здоров'я ММА ім. І. М. Сеченова. Анкети, що включали, поряд з іншими, питання про забезпеченість регіонів противор-автоматичними препаратами, а також про необхідність введення лікарської спеціальності «дитячий ревматолог» були розіслані в департаменти охорони здоров'я 89 регіонів. Відповіли на анкети 50 суб'єктів Російської Федерації. Аналіз відомостей, представлених в анкетах, показав, що найкращим чином лікувальні установи суб'єктів РФ забезпечені преднізолоном для перорального прийому і, дещо меншою мірою, нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП). Дорогими сучасними иммунодепрессантами не забезпечено 75%, внутрішньовенним імуноглобуліном - 97% з відповіли регіонів. Більше того, близько 60% респондентів важко відповісти на питання анкети про кількість необхідних імунодепресантів, внутрішньовенних імуноглобулінів, а також інших препаратів (рис. 6). Це, мабуть, пов'язано з недостатньою поінформованістю про сучасну тактику терапії ревматичних захворювань. Відомо, що лікування ревматичних хворих не обмежується стаціонаром, вони виписуються додому з рекомендаціями проводити призначену терапію за місцем проживання. Застосування таких дорогих лікарських препаратів, як метотрексат, сульфасалазин, плаквенил, Сандімун Неорал, миакальцик, повинно бути тривалим і безперервним. Тільки за цієї умови можна досягти успіху і зменшити ступінь інвалідизації дитини. У той же час аналіз анкетних відомостей з регіонів показав, що безкоштовне лікування дітей в амбулаторно-поліклінічних умовах забезпечено (хоча й недостатньо) тільки нестероїдними протизапальними препаратами і преднізолоном для перорального застосування, а дорогі ліки, що включають сучасні імунодепресанти, мають лише 10% опитаних ( рис. 7). Кафедри дитячих хвороб і та громадського здоров'я ММА ім. І. М. Сеченова провели також анонімне анкетування сімей, які виховують дітей з ревматичними захворюваннями. Анкети включали питання, що стосуються соціального та матеріального становища сімей, впливу болез-Імунодепресанти Внутрішньовенний імуноглобулін Рис. 5. Результати тривалого лікування імунодепресантами. Асептичний некроз кісток, що утворюють тазостегнові суглоби у хворого на ревматоїдний артрит (хворий Л. 11 років, 1998) (а) і відновлення структури кісткової тканини у цього хворого, на фоні лікування циклоспорином А (хворий Л. 15 років, 2002 ) (б). Респонденти отримують препарат Респонденти знають, скільки препарату їм треба замовити Рис. 6. Забезпеченість протиревматичними препаратами стаціонарів суб'єктів РФ (за даними анкетування департаментів охорони здоров'я в 50 регіонах РФ). е Преднізолон НПВПВнутрівенний Современниеіммуноглобулін імунодепресанти Рис. 7. Ступінь забезпеченості ряду регіонів безкоштовними препаратами для лікування дітей з ревматичними захворюваннями в амбулаторних умовах (за даними анкетування департаментів охорони здоров'я регіонів РФ). ні на матеріальне становище, а також забезпеченості безкоштовними протиревматичними препаратами. Анкетування показало, що у зв'язку з недостатньою забезпеченістю пільговими лікарськими препаратами _ 88% сімей змушені повністю або частково оплачувати їх придбання для продовження лікування в амбулаторних умовах. Лише 12% сімей з 220 опитаних частково отримують препарати безкоштовно. Аналіз витрат на ліки показав, що більше 60% сімей витрачають на їх придбання понад 10% сімейного бюджету, з них половина - більше 20%. Як відомо, протиревматичні препарати, за винятком преднізолону, є дорогими. Отже, витрати на ліки суттєво ускладнюють матеріальне становище сімей. У теж час згідно з наказом М3 РФ від 23.08.94 р №180 діти-інваліди, а також діти, які страждають ревматичними хворобами, повинні забезпечуватися лікарськими препаратами, включаючи дорогі імунодепресанти, на пільгових умовах. Таким чином, стаціонари в Москві і на місцях, як і амбулаторно-поліклінічне ланка, як правило, не можуть організувати наступність лікування ревматичних хворих через відсутність фінансування і, отже, рекомендованих лікарських препаратів. Переривання лікування неминуче призводить до загострення захворювання. В результаті, за відсутності дорогих ліків дитині призначається преднізолон всередину у високих дозах. Цей препарат, поряд з нестероїдними протизапальними препаратами, досі є основним у терапії ревматичних хвороб у більшості лікувальних установ Москви і регіонів, незважаючи на широкий арсенал сучасних, ефективних, високотехнологічних, але дорогих методів лікування. Однак ілюзії досягнення швидкого терапевтичного ефекту при призначенні невиправдано високих доз преднізолону, можливості тривалого його застосування, контролю над перебігом захворювання і низької вартості лікування, обертаються об'єктивною реальністю розвитку важких ускладнень глюкокортикостероидной терапії: нанізму, затримки статевого розвитку, атрофії кори надниркових залоз, гормонозависимое, остеопорозу з переломами хребта. У дітей наростає інвалідизація, яка є наслідком як самого ревматичного захворювання, так і лікування його преднізолоном. Це призводить до неминучого зростання витрат сімей і держави. Недостатня забезпеченість лікарськими препаратами і наслідки цього - це одна сторона проблеми. Друга, і не менш важлива - підготовка лікарів-спеціалі-стів, які надають допомогу дітям, що страждають ревматичними хворобами. Як відомо, лікарська спеціальність «дитячий кардіоревматолог» скасована і замість неї введена спеціальність «дитячий кардіолог». Спеціальності «дитячий ревматолог» взагалі немає. З цього випливає, що всі лікарі, практикуючі в галузі дитячої ревматології, є лікаря-ми-педіатрами, але іменуються вони - кардіоревматологами. Для того, щоб стати дитячим кардіоревматологом, лікарі-педіатри повинні пройти сертифікаційний цикл по «дорослої кардіоревматології» і «дорослої ревматології», а також цикл тематичного удосконалення з «дитячої кардіології». Лише в 2000 р на факультеті удосконалення лікарів РГМУ був організований курс «Кардіологія і дитяча кардіоревматологія», де на частку ревматології припадає 72 ч. У 2002 р кафедрами дитячих хвороб та ревматології факультету післядипломної підготовки фахівців ММА ім. І. М. Сеченова був організований перший в країні курс «Дитяча ревматологія», програма якого присвячена особливостям перебігу та лікування ревматичних хвороб у дітей. Крім того, кафедрами дитячих хвороб та громадського здоров'я ММА ім. І. М. Сеченова були проаналізовані освітні програми за спеціальністю «Педіатрія» і уточнена частка дитячої ревматології в них. В освітньо-професійною програмою підготовки в клінічній ординатурі за спеціальністю «Педіатрія» (Москва, Всеросійський навчально-науково-методичний центр по безперервному медичної та фармацевтичної освіти Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, 1997 р) є розділ 4А «Захворювання дітей старшого віку - кардіологія» На нього відводиться 180 год - 5 тижнів, а на всі проблеми ревматології - 4 ч. В інших програмах такі ж співвідношення кардіології та ревматології. Отже, лікар-педіатр, який пройшов курс «дорослої» ревматології, цикл по «дорослої» і «дитячої» кардіології, лікує дітей, що страждають ревматичними захворюваннями. Однак, ревматичні хвороби у дітей відрізняються від аналогічної патології у дорослих. Сучасна терапія ревматичних хвороб включає застосування потужних імунодепресантів і біологічних агентів. Це вимагає від лікаря глибоких знань етіології, складного іммуноагрес-пасивного патогенезу, особливостей перебігу ревматичних хвороб у дітей, механізмів дії препаратів та їх комбінацій, а також їх побічних ефектів. При наявному в даний час рівень підготовки лікарі не можуть отримати ці знання в повному обсязі. Література1. Під ред. Під ред. ru