Рак легені | Фунготерапія - лікування грибами

Романчішен А. Ф., Жаринов Г. М. Курс онкології 1999. Рак легені відноситься до найбільш поширених злоякісних новоутворень і в структурі онкологічних захворювань займає перше-друге місце (15-22% від усіх пухлин). З початку століття захворюваність на рак легені зросла в кілька десятків разів і щорічно продовжує збільшуватися. У Росії рак легені поступається за частотою тільки злоякісним пухлинам шлунка, але серед чоловіків, які хворіють в 4 рази частіше, ніж жінки, рак легені стійко займає перше місце. Швидке зростання захворюваності на рак легені, особливо у великих містах, пояснюється постійним збільшенням в повітрі концентрації канцерогенів внаслідок техногенних впливів. Твердо встановлено, що ризик захворювання раком легені високий у тих, хто професійно контактує з радіоактивними речовинами (шахтарі уранових рудників; особи, які отримали більше 0,9 Гр при вибухах атомних бомб і радіаційних аваріях). Частота раку легені знаходиться в прямій залежності від тривалості та інтенсивності споживання тютюну: ризик захворіти раком легені у курців більше двох пачок сигарет в день в 20 разів вище, ніж у некурящих. Є вказівки на зв'язок туберкульозного ураження легеневої тканини і раку легені. У більшості випадків раку легкого передують зміни запального характеру або рубцеві процеси: туберкульоз, фіброз, пневмонія, бронхоектази, хронічні абсцеси, загоєні інфаркти легені. Ці зміни відносять до факультативних передракових станів, якщо вони супроводжуються метаплазией епітелію з появою атипизма. Особи, які страждають перерахованими захворюваннями, потребують направленому диспансерному спостереженні. Клінічні прояви раку легені різноманітні і неспецифічні. Вони складаються з ознак, обумовлених зростаючої пухлиною, і ускладнень, супутніх злоякісного процесу. Симптоматика визначається локалізацією, об'ємом, формою росту пухлини, характером її метастазування. Першими проявами хвороби зазвичай стають слабкість, схуднення, зниження апетиту і працездатності, стомлюваність. Скарги на кашель, кровохаркання, задишку, біль у грудях зазвичай характерні для центрального раку легені. У міру обтурації бронха приєднується виділення мокротиння слизової, слизисто-гнійної, іхорозной. Припинення виділення мокротиння з появою лихоманки вказує на повну обтурацію бронха. Виразність задишки не завжди корелює з поширеністю процесу, так як задишка може бути пов'язана з гемодинамічнимирозладами (здавлення великих легеневих вен і судин середостіння). Ознаки подальшого прогресування процесу пов'язані з залученням плеври, поворотного нерва, появою віддалених метастазів. Ці симптоми мають вже не діагностичне, а прогностичне значення. Периферичний рак легені характеризується тривалим безсимптомним перебігом. Зазвичай першими його симптомами є болі в грудях і задишка. При проростанні бронхів приєднуються симптоми центрального раку, які бувають першими проявами хвороби і при периферичних формах пухлин. Клінічна картина раку верхівки легені (синдром Пенкоста) є результатом проростання пухлини через купол плеври з ураженням плечового сплетення, поперечних відростків і дужок нижніх шийних хребців, а також симпатичного нерва. На цьому етапі пухлина необхідно диференціювати від такого поширеного захворювання, як остеохондроз шийного відділу хребта. Прогресуюча атрофія м'язів дистальних відділів передпліччя і синдром Горнера також є частиною симптомокомплексу Пенкоста, але з'являються на більш пізніх етапах розвитку хвороби. Рак легені, особливо дрібноклітинний, нерідко супроводжується паранеопластичних синдромами, серед яких окремо виділяють стани, що характеризуються гіперпродукцією гормонів (синдроми секреції АКТГ, антидіуретичного, паратиреоїдного гормонів, естрогенів, серотоніну). Діагностика раку легені базується на сукупності клінічних та лабораторних даних. Основними методами візуалізації пухлин є рентгенологічні: рентгенографія органів грудної клітки в прямій і бічній проекціях; томографія в зрізі біфуркації і кореня легені; контрастне дослідження стравоходу для оцінки стану біфуркаційних лімфатичних вузлів; рентгеноскопія з метою вивчення функціональних симптомів і рухливості тіні по відношенню до інших структур. За свідченнями може бути виконана бронхографія. Найбільшими роздільною здатністю і інформативністю при раку легені володіє рентгенівська комп'ютерна томографія, яка суттєво доповнює стандартні рентгенологічні дослідження. Бронхологіческое дослідження одне з основних при раку легені, що дозволяє візуально оцінити стан гортані, трахеї і бронхів, судити про її поширеності, отримати матеріал для морфологічного дослідження. Трансторакальна пункція виконується за показаннями, частіше при периферичному раку легені, а також у тих випадках, коли бронхоскопіческое дослідження не дозволило отримати матеріал для морфологічної верифікації процесу. Медіастіноскопії, а при необхідності і медіастинотомія, дозволяють отримати важливу інформацію про стан лімфатичних вузлів і судин середостіння, а також отримати матеріал для морфологічного дослідження в тих випадках, коли іншими методами цього зробити не вдалося. Для діагностики віддалених метастазів застосовують рентгенологічні, радіонуклідні, ультразвукові та інші методи. Диференційний діагноз при раку легені проводять з хронічною неспецифічною пневмонією, абсцесом легені, туберкуломой, вогнищевим пневмосклерозом, медіастінально-легеневим саркоїдоз, а також з доброякісними та метастатичними пухлинами легенів, середостіння та грудної клітини. В залежності від локалізації пухлини протягом бронхіальногодерева розрізняють центральний рак, що виникає у великих бронхах, і периферичний, коли пухлина розвивається в дрібних і найдрібніших бронхіальних гілках. Одним з головних факторів, що визначають особливості перебігу, чутливість до опромінення і прогноз, є морфологічна структура пухлини. Відповідно до Міжнародної гістологічної класифікації серед злоякісних пухлин легені виділяють наступні основні гістологічні форми: 1) плоскоклітинний рак (32% всіх раків легені); 2) дрібноклітинний рак (16%); 3) аденокарциному (27%); 4) крупноклеточний рак (8%). Пухлини іншого гістологічної будови (залізисто-плоскоклітинний, карциноїд, рак бронхіальних залоз та ін.) Зустрічаються у 17% хворих. Рак легені метастазує по лімфатичних і кровоносних шляхах. Лімфогенні метастази можуть бути в регіонарних (бронхопульмональні, середостіння, трахеобронхіальні, паратрахеальние) та віддалених (шийні, надключичні, заочеревинні та ін.) Лімфатичних вузлах. Гематогенні метастази можуть локалізуватися в печінці, головному мозку, кістках, надниркових і інших органах. Периферичні пухлини, вражаючи метастазами плевру, можуть викликати пухлинний плеврит. Основними методами лікування хворих на рак легені є хірургічний, комбінований, променевої і комплексний. Хірургічне лікування найбільш ефективно у хворих з обмеженими диференційованими пухлинами плоскоклітинного або залозистого будови. Основні радикальні операції при раку легені пневмонектомія і лобектомія, а також їх варіанти (розширена або комбінована пневмонектомія, лобектомія з циркулярною резекцією бронхів, білобектомія та ін.). Абсолютні протипоказання до проведення хірургічного лікування: наявність віддалених метастазів; проростання пухлини або її метастазів в аорту, верхню порожнисту вену, діафрагму; поразку протилежної головного бронха, специфічний плеврит. Наявність серозної рідини в плевральній порожнині, поширення пухлини на перикард, блукаючий і діафрагмальний нерви, іноді на стравохід, грудну стінку, ураження головного бронха з переходом на трахею не є абсолютними протипоказаннями для хірургічного втручання, але вимагають великого досвіду у хірурга і адекватного анестезіологічного посібника. Функціональна недостатність дихальної, серцево-судинної, сечовидільної та ендокринної системи також є поширеними протипоказаннями для радикального оперативного втручання. Хірургічне лікування як самостійний метод використовується тільки при I-II стадії диференційованого раку. При обмеженому дрібноклітинному раку оперативне втручання може застосовуватися як компонент комплексного лікування. Серед радикально оперованих хворих з диференційованими пухлинами п'ятирічне виживання становить 30-35%, проте таких операцій піддаються не більше 10% від числа вперше виявлених хворих на рак легені. Висока післяопераційна летальність також істотно погіршує результати оперативного лікування. Варіантом хірургічного лікування є лазеротерапія. При ендобронхіальних преінвазивний карциномах вона, як і електрокоагуляція, може бути самостійним радикальним методом лікування. При поширених процесах такий вплив використовується у випадках обтурації бронхів екзофітної пухлиною для відновлення їх прохідності. При комбінованому лікуванні застосовуються перед- і післяопераційні курси променевої терапії. Передопераційне опромінення проводиться у хворих з відносно обмеженими новоутвореннями або з метою переведення неоперабельний пухлини в операбельну. При цьому використовуються джерела дистанційного опромінення високих енергій, разові дози коливаються від 2 Гр при звичайному фракціонуванні до 5-8 Гр при концентрованому опроміненні. Сумарні дози складають від 20 до 40 Гр. В зону опромінення включають первинну пухлину і зони регіонарного метастазування. Лікування найчастіше проводиться з двох протилежних полів, розміри і форма яких залежать від особливостей поширення пухлини. Післяопераційне опромінення зазвичай також здійснюється з протилежних полів. Сумарні осередкові дози при цьому коливаються від 40 до 70 Гр і залежать від ступеня радикальності операції, гістологічної будови, а також особливостей поширення видаленої пухлини. Комбіноване лікування на 5-15% підвищує ефективність хірургічних втручань. Променеве лікування за радикальною програмою здійснюється у хворих з неоперабельними новоутвореннями, у разі відмови від операції або при наявності протипоказань до хірургічного втручання. При диференційованому раку легені з поширенням, відповідним Т1-ТЗ. N1-N2, МО, без вираженої серцево-судинної та легеневої недостатності проводять у статичному режимі з двох зустрічних полів складної конфігурації. Опромінюються пухлину і всі шляхи регіонарного лімфовідтоку на стороні поразки, парааортальні лімфатичні вузли з обох сторін, а при локалізації в верхніх частках і надключичні на стороні поразки. Дозу в режимі звичайного фракціонування доводять до 48-50 Гр, а потім дооблучают первинний осередок в статичному або рухомому режимі, використовуючи іноді додаткові поля, до 60-70 Гр. При лікуванні хворих з початковими проявами серцево-легеневої недостатності після досягнення дози 50 Гр роблять перерву на три тижні, а потім продовжують опромінення до сумарної поглиненої дози 60-70 Гр. Ефективність радикальної променевої терапії диференційованого раку легені за показником 5- річного виживання становить 9-16%. При низько- або недиференційованому (дрібноклітинному) раку легені Т1-Т4, N1-N2, МО опромінення в дозі порядку 50 Гр поєднується з курсами хіміотерапії або субтотального опромінення тіла (СТОТ) і головного мозку. У 80% хворих це лікування дозволяє добитися локального регресу пухлини і поліпшення якості життя. Однак поки стійкого лікування при недиференційованому раку легкого домогтися практично неможливо. Паліативну променеву терапію проводять хворим, які знаходяться в задовільному стані, але мають поширення пухлини будь диференціювання ТЗ N2,3 або Ml. Таким хворим доцільно провести дистанційне опромінення з двох зустрічних полів складної конфігурації з включенням пухлинного вогнища і всіх збільшених лімфатичних вузлів. Лікування виконують у режимі звичайного або середнього фракціонування до сумарної осередкової дози 40-50 Гр і завершують його субтотальним або тотальним опроміненням тіла. При важких супутніх захворюваннях і при значному місцевому поширенні пухлини, коли її діаметр перевищує 8 см, а також при проростанні новоутворення в сусідні органи паліативне опромінення проводять в режимі звичайного фракціонування з двох зустрічних полів складної конфігурації до сумарної осередкової дози 45-50 Гр. При компресійному синдромі, обумовленому здавленням верхньої порожнистої вени збільшеними лімфатичними вузлами середостіння, проводять симптоматичну променеву терапію з переднього поля в звичайному режимі фракціонування до сумарної поглиненої дози 25-35 Гр. У 70-85% хворих це дозволяє ліквідувати тяжкі клінічні симптоми компресійного синдрому. У частини пацієнтів з вираженою позитивною динамікою опромінення може бути продовжено до дози 45-50 Гр. В останні роки при лікуванні хворих поширеним і / або дрібноклітинний рак легені широко використовується субтотальне опромінення тіла (СТОТ). Опроміненню при цьому піддається верхня половина тіла, разові дози становлять 1,8-2 Гр, сумарні 16-20 Гр. СТОТ застосовується як вступний курс при дрібноклітинному раку легені, потім поля переформовуються і триває опромінення первинного вогнища і зон регіонарного метастазування. СТОТ може використовуватися також як альтернатива хіміотерапії, особливо в тих випадках, коли можливості лікарського лікування вичерпані. У схеми лікування поширеного або генералізованого дрібноклітинного раку легені, крім СТОТ, нерідко включається профілактичне або лікувальне опромінення головного мозку. Таке опромінення проводиться з двох зустрічних скроневих полів у звичайному режимі фракціонування до досягнення сумарних осередкових доз порядку 20-30 Гр. Симптоматична променева терапія найчастіше застосовується при кісткових метастазах раку легені. Зазвичай для цього використовуються короткі курси (4 Гр х 5; 6 Гр х 3; 8 Гр х 2), що дають виражений аналгетичний ефект. При метастатичному ураженні печінки також можливе її опромінення в дозах 30-40 Гр, за умови досить ефективного опромінення первинного вогнища і зон регіонарного метастазування. Повідомлення про застосування метастрона при метастазах раку легені в кістки поки одиничні. В останні роки розробляються методи ендобронхіального променевого лікування, показання до проведення якого такі ж, як до використання лазеротерапії. Комплексне лікування включає в себе хіміотерапію, яка є провідним самостійним методом, а також поєднується з іншими видами лікування у хворих дрібноклітинний рак легенів. У схемах лікарського лікування застосовуються циклофосфан, адріабластін, вінкристин, метотрексат, ціснлатін, натулан, нітрозометілмочевіни. Підтримуючі превентивні курси повторюють на першому році через кожні два місяці, на другому один раз на три місяці. При диференційованих формах раку легенів хіміотерапія менш ефективна і застосовується як компонент комбінованого та комплексного лікування. Найбільш вживаними препаратами є циклофосфан, метатрексат, вінкристин, адріабластін. В останні роки великі надії покладаються на нові хіміотерапевтичні препарати, одержувані з кори тиса, найбільш вживаним з яких є таксотер (доцетаксел). Застосування таксотера призводить до об'єктивного позитивного ефекту у 20-35% хворих німів до клітинним раком легенів.