Синдром (хвороба) Стілла в дитячій ревматологической практиці - Педіатрія №03 2008 - Consilium Medicum

Синдром Стілла являє собою гостре запальне стан, що характеризується поєднанням таких ознак: лихоманка, висип, артрит, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, серозіти, збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), лейкоцитоз із зсувом вліво, анемія. Найчастіше даний симптомокомплекс розвивається в дебюті системного варіанту ювенільного артриту (ЮА) з формуванням хронічного запального захворювання суглобів ювенільного ревматоїдного артриту. Вперше в 1897 р англійський педіатр G. Still представив опис 12 дітей з гострим початком захворювання, у яких були присутні лихоманка, лімфаденопатія, спленомегалія і серозити (плеврит або перикардит). Висип спочатку описана не була. Деякі хворі не мали суглобових проявів. З цього часу представлений симптомокомплекс отримав назву «хвороба Стілла», проте в практиці ревматолога і офіційній літературі воно використовується рідко. Надалі інші автори також приділили увагу даній категорії дітей. У 1901 р H. Hirschprung зазначив, крім перерахованих ознак, гепатомегалию. До кінця 1950 були опубліковані результати декількох досліджень, присвячених цьому питанню (FRB Atkinson, 1939; G. Edstrom, 1947; B. Bille, 1948 і співавт.). З'явилися опису висипу при цьому захворюванні. В останній зарубіжної класифікації ювенільного ідіопатичного артриту (ЮІА), затвердженої педіатричним комітетом ILAR (м Дурбан, 1997 р .; м Едмонтон, 2001), системним варіантом ЮІА позначається артрит тривалістю більше 6 тижнів (більше 3 міс в країнах Європи та в Росії) і лихоманка протягом мінімум 2 тижнів в поєднанні з одним або більше з таких ознак: типова висип, генералізована лімфаденопатія, збільшення печінки та / або селезінки, серозит. Системний дебют захворювання зустрічається у 10 15% хворих ЮА. Захворювання може початися в будь-якому віці як у хлопчиків, так і у дівчаток. Лихоманка є одним з основних і обов'язкових симптомів захворювання. Відзначається підйом температури до фебрильних цифр (39 С і вище) з падінням до нормальних і субнормальних в будь-який час доби (частіше ввечері); може супроводжуватися ознобами і рясним потовиділенням. Лихоманка нерідко нагадує септичну, погано реагує на застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), жарознижуючих засобів. Використання антибіотиків найчастіше неефективно. Температура нормалізується, як правило, на фоні прийому глюкокортикоїдів (ГК). Інтермітуюча лихоманка майже завжди поєднується з шкірними висипаннями. Висип при системному ЮА зустрічається в 95% випадків, також є одним з кардинальних ознак і характеризується вираженою поліморфно. Висип може бути плямистої, плямисто-папульозний, лінійної форми, розміром від точкових до великих елементів (2 5 мм), іноді зливний, еритематозній. Місця локалізації різноманітні: тулуб, кінцівки, обличчя та ін. Висип зникає при натисканні, відзначається позитивний симптом Кебнера (поява або посилення висипу на механічний вплив). Як правило, шкірний симптоматика супроводжує активний період хвороби, може мігрувати і зникати, максимально проявляється на висоті лихоманки, не супроводжується свербінням, хоча в деяких випадках нагадує кропив'янку. Чи не купірується на тлі антиалергійною терапії. Висип повністю зникає в міру стихання основних симптомів захворювання, не залишаючи слідів на шкірі. Однак якщо захворювання рецидивує, вона може триматися кілька місяців. Артрит тривалістю більше 6 тижнів (за класифікаціями ACR, 1972, ILAR, 1997 р, 2001) або 3 міс (за класифікацією EULAR, 1977) є необхідною умовою для постановки діагнозу системний ЮА, розвивається одночасно з системними проявами , але в деяких випадках (близько 10%) відстрочений за часом, інтервал становить від декількох тижнів до 10 років. Локалізація артриту і число уражених суглобів різноманітні. Зустрічається як олігоартріт (4 суглоба і менше), так і поліартрит (5 суглобів і більше). При системному ЮА в процес втягуються органи ретикулоендотеліальної системи. Генералізована лімфаденопатія зустрічається у більшості (70%) дітей. Визначається збільшення лімфовузлів різних груп, але найбільш часто пахвових, пахових, кубітальних, іноді внутрішньочеревних, які виявляються при ультразвуковому дослідженні. Лімфовузли безболісні, еластичні, не спаяні з навколишніми тканинами. У ряді спостережень значне збільшення розмірів лімфовузлів служить причиною для проведення біопсії з метою виключення лімфопроліферативного захворювання. Гепатоліенальнийсиндром (85%) представлений збільшенням печінки від невеликих розмірів до значної гепатомегалії (4 6 см і більше з-під краю реберної дуги), іноді супроводжується її хворобливістю. Розміри селезінки збільшуються рідше (до 1 4 см). У ряду дітей (25%) відзначається залучення серозних оболонок з розвитком перикардиту, плевриту, асептичного перитоніту, прояви якого є помірними або вираженими, іноді виникають болі у животі. Перикардит, що виявляються у 35% дітей з системним ЮА, передує або розвивається паралельно з іншими симптомами і персистує від 1 до 8 тижнів, часто носить підгострий субклінічний характер і виявляється тільки при Дехоу КГ. Більш ніж у половини дітей кардіологічні зміни не виявляються без проведення додаткових методів обстеження. Так, за даними В. Bernstein, у 81% пацієнтів з системними проявами захворювання виявляються ехокардіографічні ознаки перикардиту. У 20% пацієнтів розвивається плеврит. Іноді у хворих з високою активністю захворювання виявляються міжм'язові кісти, вміст яких нагадує септичний ексудат, проте повністю стерильно при бактеріологічному дослідженні. Основні лабораторні зрушення характеризуються анемією (70100 г / л), лейкоцитозом (30 50 тис.), Тромбоцитозом (до 1 млн і вище), збільшенням ШОЕ. Відзначаються також загальзапальні гематологічні реакції у вигляді підвищення рівня феритину, С-реактивного білка, ЦВК, імуноглобулінів (гипергаммаглобулинемия), іноді трансаміназ. Виявлення антинуклеарних фактора і ревматоїдного фактора нехарактерно. Відзначено підвищення рівня прозапальних цитокінів в сироватці крові пацієнтів з системним ЮА. За даними літератури, інтерлейкін 6 (ІЛ-6) та ІЛ-1Ra є ключовими індукторами запалення у цих пацієнтів, про що свідчить виразна кореляція цих цитокінів з параметрами запальної активності. ІЛ-6 та ІЛ-1 беруть участь в індукції температурних реакцій, а порушення регуляції ІЛ-6, можливо, є причиною тромбоцитоза, анемії, а також суттєвої затримки росту у хворих системним ЮА. Рівень фактора некрозу пухлини-a (ФНП-a) також може бути підвищений, проте його не пов'язують з підйомами температури. Перебіг і прогноз системного ЮА неоднозначні. Системні ознаки захворювання на фоні лікування приймають редукований характер або з часом зникають. При формуванні хронічного прогресуючого суглобового синдрому (особливо при полиартикулярное перебігу) нерідко розвиваються деформації суглобів, інвалідизація станом опорно-рухового апарату, деструктивні зміни, які виявляються при рентгенологічному дослідженні у вигляді ерозій, асептичного некрозу кісток у 70% дітей. Найбільш серйозним ускладненням системного ЮА є амілоїдоз внутрішніх органів (нирки, печінка, кишечник та ін.) У 5 7% пацієнтів, який нерідко був причиною летального результату. Проте можливі ремісії, частота яких при даному захворюванні через 10 років від дебюту коливається від 15 до 37%. Симптомокомплекс «хвороби Стілла» може також бути проявом так званого первинного (ідіопатичного) синдрому або субсепсіса Вісслер Фанконі (СВФ). Основні ознаки захворювання практично ідентичні (лихоманка, висип, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, серозіти, характерні лабораторні зрушення). Нерідко даний стан трактується як лихоманка неясного генезу, проте виходить за рамки останньої. До ревматолога такий пацієнт потрапляє іноді лише через тижні, місяці і більше від дебюту захворювання, пройшовши нелегкий шлях діагностики у відділеннях різного профілю (інфекційних, соматичних, неврологічних і т. Д.). Особливістю, що відрізняє пацієнтів з СВФ від хворих системним ЮА, є суглобовий синдром. Нерідко присутні тільки артралгії, у ряду дітей розвивається артрит, однак він нестійкий, мігруючий, по тривалості не перевищує 3 міс. Суглобові зміни носять тимчасовий характер, число залучених суглобів обмежена, артрит швидко купірується самостійно або на тлі лікування, не формуються деструктивні зміни, інвалідизація не характерна. Прогноз сприятливий. Захворювання може носити моноціклічний характер з розвитком стійкої тривалої ремісії з повним одужанням, або поліциклічних з повторенням системних ознак захворювання і доброякісним суглобовим синдромом. Термін СВФ став вживатися в практиці педіатра і ревматолога після того, як спочатку Н. Wissler в 1943 р, а потім G. Fanсoni в 1946 р описали цей стан у дітей. Швейцарський педіатр Н. Wissler охарактеризував «subsepsis hyperergica» як хронічне септичних-гіперергічними загальне захворювання переважно у дітей раннього віку з шкірними алергічними змінами, що виявляється интермиттирующей лихоманкою з ознобами, летючими болями в суглобах нерідко з їх припухлістю, шкірними висипами, підшкірними вузлами і припухлістю м'яких тканин, міокардитом, перикардитом, збільшенням лімфовузлів, іноді селезінки, лейкоцитозом із зсувом вліво. G. Fanсoni спостерігав дітей, що мають тривалу интермиттирующую лихоманку і постійно рецидивні висипки різного характеру, нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, іноді втягнення серця, збільшення лімфовузлів. Автор припускав, що в основі захворювання лежить порівняно легка бактеріальна диссеминация, що не вловлюється при посіві крові, але викликає певну алергічну реакцію. G. Fanсoni назвав цей стан «підгострий алергічний сепсис». Дійсно, картина захворювання по всіх проявів нагадувала септичний стан, однак при цьому не вдавалося виділити з різних середовищ організму будь-якого збудника, і у цих дітей повністю був відсутній ефект від застосування антибактеріальних препаратів.