Нестабільна стенокардія - кафедра госпітальної хірургії - післядипломна освіта лікарів

Нестабільна стенокардія В даний час немає загальноприйнятого визначення поняття «нестабільна стенокардія». Тим часом з кожним роком зростає кількість публікацій про хворих з гострими розладами коронарного кровообігу, яких відомий кардіолог С. Conti (1977) об'єднав в групу хворих з нестабільною стенокардією. Раніше стосовно хворих з цим синдромом використовували найрізноманітніші визначення, у тому числі такі, як «передінфарктному стенокардія», «загрозливий інфаркт міокарда», «проміжний синдром», «гостра коронарна недостатність» і т. Д. Нестабільна стенокардія-це тимчасове клінічне стан, що полягає в появі нападів стенокардії у осіб, що не страждали раніше ІХС, або ж погіршенні їх стану з попередньою стабільною стенокардією. Ранній повернення нападів стенокардії у хворих з гострим інфарктом міокарда в період відновлення (реабілітації) також слід розглядати як нестабільний стан. Нестабільна стенокардія може завершитися повним одужанням хворого, переходом в стабільну стенокардію, розвитком гострого інфаркту міокарда і раптової смертю від гострої коронарної недостатності. Патогенез нестабільної стенокардії до теперішнього часу є предметом інтенсивних суперечок і розбіжностей, що пояснюється відсутністю чітких, властивих тільки цьому синдрому патогномонічних ознак. Доведено, що анатомічної основою нестабільної стенокардії, як і стабільною, є стенозуючий атеросклероз вінцевих артерій серця, який, за даними різних авторів, спостерігається при цьому синдромі в 90-95% випадків. Однак характер і тяжкість ураження коронарних судин у хворих з нестабільною і стабільною стенокардією можуть бути ідентичними. При нестабільної стенокардії можуть бути множинні важкі ураження практично всіх основних вінцевих артерій, але у деяких хворих істотних змін коронарних судин не спостерігається. За даними, заснованим на спостереженні більш ніж 400 хворих з нестабільною стенокардією, у 6% вінцеві судини не були вражені атеросклерозом, у 25% була поразка однієї вінцевої артерії серця, у 37% - двох судин і у 32% - трьох вінцевих судин і більше . У 7-10% хворих при нестабільної стенокардії спостерігалося ураження стовбура лівої коронарної артерії. Частота і ступінь ураження окремих вінцевих артерій при нестабільної стенокардії приблизно такі ж, як і при інших формах хронічної стенокардії. Таким чином, в даний час немає підстав говорити про будь-які характерні особливості ураження коронарних судин при цьому синдромі. Правда, деякі автори вважають, що у хворих з нестабільною стенокардією поразку вінцевих артерій локалізується проксимальніше, а площа стенозирующего атеросклеротичного ураження значно перевищує таку у хворих зі стабільною стенокардією. Інші автори важливу роль у патогенезі нестабільної стенокардії відводять функціональну неповноцінність компенсаторного колатерального кровообігу у відповідь на прогресуючий стенозирующий атеросклеротичний процес. Істотне значення в патогенезі нестабільної стенокардії має також спазм вінцевих артерій. Підтвердженням сказаного може служити дослідження A. Maseri і співавт. (1982), які показали, що спонтанні напади стенокардії, досить характерні для нестабільної стенокардії, часто вже не обумовлені підвищенням «метаболічних запитів» міокарда, що перевищують можливості коронарного резерву; крім того, деколи ці напади виникають у хворих без ангиографически видимих ??уражень коронарних артерій. У цих випадках причиною нападу стенокардії, на думку авторів, може бути спазм вінцевих артерій, який змінює потребу міокарда в кисні і можливість доставки крові до м'язів серця. Спазм вінцевих артерій може виникати як в значно уражених коронарних судинах, так і в нормальних. Таким чином, можна вважати, що в основі розвитку нестабільної стенокардії важливу роль грають ті ж фактори, що і при хронічній ІХС, а саме: 1) стенозирующий атеросклероз коронарних артерій; 2) спазм вінцевих судин серця; 3) відсутність або функціональна неповноцінність компенсаторного колатерального кровообігу у відповідь на стенозирующий атеросклеротичний процес в коронарних артеріях. Класифікація В даний час немає загальноприйнятої класифікації нестабільної стенокардії. Це значною мірою ускладнює інтерпретацію даних різних авторів, присвячених цьому синдрому. З безлічі запропонованих класифікацій найбільшого поширення набули класифікації Паркера (1976) і Конті (1977), що включають такі форми: 1) вперше або знову виникла стенокардія; 2) стенокардія напруги з тенденцією до прогресування захворювання (crescendo); 3) стенокардія спокою; 4) постінфарктна стенокардія. Найбільш доцільним є виділення тих форм нестабільної стенокардії, які значною мірою різняться між собою за клінічним перебігом і прогнозом, але схожі тим, що у всіх є загострення ІХС. Керуючись цим положенням, ми виділяємо три форми нестабільної стенокардії; 1) вперше або знову виникла стенокардія, т. Е. Поява ознак стенокардії з тенденцією до прогресування у хворих без попереднього анамнезу стенокардії або тривалого її відсутності; 2) прогресуюча стенокардія, т. Е. Значне погіршення клінічного стану хворих на ІХС (почастішання нападів стенокардії, зміни їх характеру та відповіді на прийом нітрогліцерину); 3) постінфарктна стенокардія, т. Е. Поновлення нападів стенокардії в найближчі дні або тижні після гострого інфаркту міокарда. Постановка діагнозу нестабільної стенокардії, на думку більшості авторів, є правомірним протягом перших двох місяців після появи вищезгаданих ознак. Клініка У клініці нестабільної стенокардії, як і звичайної стабільної стенокардії, основним є больовий синдром. Змінюються лише інтенсивність і характер його, так само як і реакція на коронароактівних препарати. Як правило, при нестабільній стенокардії спостерігаються важкі напади стенокардії напруження і спокою, особливо у осіб з хронічною ІХС. Вони можуть носити наростаючий характер по інтенсивності, частоті і тривалості з розширенням областей іррадіації болю. Коронароактівних препарати не завжди надають купирующимися дію, в той час як до загострення вони були ефективними в більшості випадків. Деякі автори вказують на хвилеподібний характер больового синдрому, т. Е. Приступ стенокардії з короткочасними (2-5 хв) ослаблениями болю триває 11 / 2-2 ч. При нестабільної стенокардії спостерігаються напади стенокардії напруження і спокою, крім того, характерно розширення зони іррадіації болю. Для хворих з вперше виникла стенокардією характерні інтенсивність, завзятість і тривалість нападів з перших днів. У багатьох хворих безпосередньою причиною, що провокує нестабільну стенокардію, є нервово-психічний або фізичне перенапруження. Нерідко виникненню нестабільної стенокардії сприяють загострення супутніх захворювань (грип, ангіна, респіраторні захворювання та ін.). Велике значення у виникненні продромальних станів має раптове і різке збільшення фізичного або розумового навантаження. Діагностика При постановці діагнозу слід пам'ятати, що нестабільна стенокардія-це виключно клінічний синдром без будь-яких чітких па-тогномонічних лабораторно-інструментальних ознак. Отже, саме клінічний стан хворих повинно визначати діагноз нестабільної стенокардії, всі інші методи діагностики повинні грати лише доповнює роль. При встановленні діагнозу нестабільної стенокардії важливе значення має ретельно зібраний анамнез. Цілеспрямований опитування хворого дозволяє в більшості випадків не тільки поставити діагноз нестабільної стенокардії, а й визначити її тип. Важливе значення в діагностиці має вивчення тривалості нападу стенокардії. Якщо звичайний напад стенокардії, як правило, триває недовго і проходить відразу ж після прийому нітрогліцерину, то при нестабільної стенокардії часто має місце тривалий і часом не купіруєтьсянітрогліцерином напад. При нестабільної стенокардії змінюються також характер і частота нападів стенокардії. Електрокардіографічних діагностика при нестабільної стенокардії дозволяє у більшої частини хворих виявити посилення ознак гіпоксії міокарда, поява нових ділянок ішемії, нерідко порушення ритму. Однак у частини хворих відсутні зміни на ЕКГ у спокої, і ознаки гіпоксії міокарда можуть з'являтися лише при нападах іліфармакологіческіх пробах. Метод добового моні-торірованія ЕКГ може надати істотну допомогу в діагностиці нестабільної стенокардії та оцінці тяжкості клінічного стану хворого. Він дозволяє реєструвати частоту і вираженість зміщення сегмента ST від електричної ізолінії, т. Е. Допомагає виявляти транзиторні електрокардіографічні ознаки гіпоксії міокарда, реєструвати порушення ритму і провідності, оцінити їх вираженість і характер. Метод також важливий для оцінки результатів лікування нестабільної стенокардії. Питання про електрокардіографічному дослідженні з використанням фармакологічних і навантажувальних проб у діагностиці нестабільної стенокардії є спірним. Деякі автори використовують велоерго-метрію при нестабільної стенокардії для виявлення електрокардіографічних ознак гіпоксії міокарда та вивчення резервних можливостей коронарного кровообігу, а ергоновіновую пробу-для вивчення ролі спазму судин в етіології нападів стенокардії. Однак до зазначених вище дослідженням годі вдаватися в тих випадках, коли діагноз нестабільної стенокардії не викликає сумнівів. Їх можна рекомендувати лише для диференціальної діагностики. Застосування радіонуклідної томографії серця з використанням 201TL і обертається гамма-камери збільшує роздільну здатність сцинтиграфії міокарда у виявленні дефектів перфузії при нестабільної стенокардії. Методи радіонуклідної діагностики необхідні також для проведення диференціальної діагностики між нестабільною стенокардією та гострим інфарктом міокарда. Використання для цих цілей 199Tc-Sn дозволяє діагностувати свіжі вогнищеві пошкодження міокарда. Радіонуклідна вентрикулографія дозволяє оцінити функціональний стан лівого шлуночка шляхом вивчення фракції викиду лівого шлуночка. Ехокардіографія дозволяє оцінити скоротливу функцію лівого шлуночка при нестабільній стенокардії, а також транзиторні порушення регіонарної скоротливості міокарда, які можуть супроводжувати напад стенокардії. Біохімічні дослідження дозволяють виявляти підвищену активність ряду ферментів в крові, зокрема креатинфосфокінази, лактатдегідрогенази їх ізоферментів, що свідчить про незворотні зміни в міокарді. Отже, ці дослідження необхідні для проведення диференціального діагнозу між нестабільною стенокардією та гострим інфарктом міокарда. Слід пам'ятати, що для виявлення підвищеної активності ферментів одноразових досліджень крові недостатньо, і лише серійні аналізи є адекватними для точної діагностики ушкодження міокарда. Вони виявляють підвищення активності ферментів на 19% частіше, ніж одноразові забори крові. Ангіографія вінцевих артерій серця і ліва вентрикулографія при нестабільної стенокардії переслідують мету-вивчення ступеня та характеру ураження вінцевого русла, вивчення функціонального стану коронарного кровообігу і лівого ж-лудочка. У частини хворих, яка, на думку авторів складає 5-10%, відсутня ангіографічна картина ураження коронарних артерій. У таких випадках для уточнення патогенетичних механізмів стенокардії доцільно виконувати ангіографію в поєднанні з ергоновіновой пробій. В результаті цього дослідження можна довести наявність спазму вінцевих артерій і його роль у виникненні гіпоксії міокарда та нападів стенокардії. Спазм вінцевих артерій у хворих з нестабільною стенокардією може виникати як в уражених, так і в здорових ділянках коронарних артерій. Оцінка даних ангіографії при нестабільної стенокардії проводиться таким же чином, як і при інших формах ІХС. Ліва вентрикулографія при нестабільної стенокардії дозволяє оцінити як загальну, так і регіонарну скоротливу функцію міокарда лівого шлуночка. З метою визначення порушень кінетики стінок лівого шлуночка слід широко використовувати дані лівої вентрикулографії до і після призначення нітрогліцерину та інших коронароактів-них препаратів. Зникнення або значне зменшення асинергии стінок лівого шлуночка після прийому нітрогліцерину може вказувати на оборотний гипоксический характер пошкодження функції міокарда. Показання до коронарографії і лівої вентрикулографії при нестабільної стенокардії ті ж, що і при хронічних формах ІХС. Залишається лише спірним питання про терміни виконання дослідження після виникнення синдрому. Враховуючи, що приблизно у 80% хворих з нестабільною стенокардією вдається при консервативної терапії стабілізувати стан, доцільно дочекатися відносної стабілізації стану і лише після цього виконати ангіографію вінцевих артерій і ліву вентрикулографію. Однак у тих випадках, коли, незважаючи на проведену інтенсивну лікарську терапію, стан хворого не поліпшується або ж швидко погіршується, доцільно зробити ургентну коро-нарографію і ліву вентрикулографію, не чекаючи стабілізації процесу. Дослідження необхідно виконувати при повній готовності до проведення екстреної операції аортокоронарного шунтування. При важких затяжних нападах стенокардії з порушенням внутрішньосерцевої гемодинаміки та функціональної здатності лівого шлуночка коронарографію і ліву вентрикулографію доцільно поєднувати з внутрішньоаортальної контрпульсація. Сучасні принципи лікарської терапії нестабільної стенокардії При виборі тактики лікування хворих з нестабільною стенокардією треба враховувати ряд факторів, серед яких найбільш важливими є вік, стать, загальний стан хворих, супутні захворювання, функціональний і органічний стан лівого шлуночка та коронарного кровообігу. Все це набуло особливо важливе значення з тих пір, як набули широкого поширення коронарна хірургія, транслюминальная ангіопластика коронарних артерій, внутрішньоаортальна контрпульсація та ін. Це поставило кардіологів перед складним завданням вибору найбільш адекватногометода лікування в кожному окремому випадку на самих ранніх етапах захворювання. Сам факт виділення синдрому нестабільної стенокардії із загальної нозології хворих на ІХС був продиктований необхідністю особливо інтенсивного спостереження і лікування цих хворих. Існує безліч схем лікування хворих з нестабільною стенокардією. У ІССХ ім. А. Н. Бакулєва АМН СРСР розроблена певна тактика лікувально-діагностичних заходів при нестабільній стенокардії (схема 5.1). Як видно з цієї схеми, хворих з діагнозом нестабільної стенокардії слід госпіталізувати в палати інтенсивної терапії, де проводять ретельне електрокардіографічне, біохімічне та гемодинамическое спостереження і підбір оптимальної терапії. Лікарська терапія повинна починатися з пролонгованих нітратів і препаратів, що блокують адренергічні рецептори (при цьому слід пам'ятати, що небажано допускати уражень пульсу нижче 50 за хвилину, зниження артеріального тиску у нормотоніків нижче 100 мм рт. Ст., А у хворих з артеріальною гіпертонією - нижче ніж на 20-30 мм рт. ст. від вихідного). При підозрі на наявність у хворого спастичного компонента вінцевих артерій до проведеної терапії слід додати антагоністи кальцію. У разі відсутності бажаного ефекту при пероральної терапії до проведеної терапії слід додати внутрішньовенну інфузію нітрогліцерину, починаючи з 4 мг / год. При інфузії цього препарату в тих чи інших дозах в більшості випадків припиняються напади стенокардії. При лікуванні нестабільної стенокардії таблетована-ванними нітратами, блокаторами адренергічних рецепторів вдається досягти стабілізації стану у 45% хворих, а при додаванні до терапії внутрішньовенних вливань нітрогліцерину і антагоністів кальцію число таких хворих збільшується до 80%. Після поліпшення стану хворих терапевтична тактика така ж, як і при стабільній стенокардії. Приблизно у 20% хворих з нестабільною стенокардією, незважаючи на проведену інтенсивну лікарську терапію, не вдається досягти стабілізації стану. Це обумовлено низкою факторів.