Лікування обструктивних форм гострого бронхіту у дітей раннього віку | НАУКА ТА ІННОВАЦІЇ - науково-практичний журнал

  Гострий обструктивний бронхіт - одна з найбільш частих причин госпіталізації дітей раннього віку. У відділеннях гострих респіраторних інфекцій Міської дитячої інфекційної клінічної лікарні м Мінська такі пацієнти становлять близько 20%. Синдром гострої бронхіальної обструкції може розвинутися на тлі бронхіту, бронхіоліту і рідко - при пневмонії. Обструкція пов'язана з низкою механізмів - зі спазмом м'язового шару бронха, з набряком слизової оболонки, гіперсекрецією слизу, - вираженість яких у різних хворих може бути різною. При локалізації інфекції в бронхіолах і дрібних бронхах (бронхіоліт), де м'язовий шар представлений мало, переважає гіперсекреція і запальний набряк при малій вираженості бронхоспазму. Бронхіальна обструкція як захисна реакція досить ефективна і пояснює, наприклад, чому при грипозний бронхіті, при якому обструктивний синдром буває рідко, пневмонії - більш часте ускладнення, ніж при інших ГРВІ (не більше 1%), до того ж у дітей раннього віку пневмонії рідше ускладнюють перебіг бронхітів, ніж у дорослих (4%). Однак, як і будь-який інший захисний механізм, при надмірному прояві бронхіальна обструкція може призводити до порушень стану хворого, що ні відрізняє її від інших хвороб адаптації. Терміни «гострий обструктивний бронхіт» і «бронхіоліт» використовуються в основному у дітей перших 4 років життя. У них більшість обструктивних форм бронхітів виникає на тлі РС-вірусної та парагріппозной інфекції 3-го типу, решта віруси викликають не більше 20% випадків обструктивних бронхітів. У старших дітей обструкція на тлі бронхіту може виникати при мікоплазменної та хламідійної інфекції. У Міжнародній класифікації хвороб Х перегляду (МКБ Х) гострий обструктивний бронхіт і гострий бронхіоліт рассмарівается під єдиним шифром J21 (гострий бронхіоліт), причому в зарубіжній літературі використовується переважно термін «бронхіоліт», а в російськомовній - «обструктивний бронхіт». Проте між цими захворюваннями є різниця в етіопатогенезі, клініку, тяжкості стану, варіанти результату, що повинно визначати і відмінності в терапії. В даний час лікування гострого синдрому бронхіальної обструкції практично уніфіковано, визначається головним чином його вагою і мало залежить від етіології, тому й напади бронхіальної астми, і обструктивні форми гострих бронхітів лікуються однотипно. Можливо, подібна тактика виправдана як стартова терапія до уточнення діагнозу, до того ж впровадження сучасних протоколів з використанням переважно інгаляційної терапії та сучасних методів доставки лікарських засобів (небулайзери, спейсери) дозволило значно зменшити лікарську навантаження на хворих, звести до мінімуму інфузійну терапію, скоротити терміни і вартість лікування. Однак нові дані, отримані згідно з принципами доказової терапії, вимагають різного підходу до лікування гострої бронхіальної обструкції в залежності від її причини. Більше 95% випадків гострих бронхітів у дітей, включаючи обструктивні форми, викликаються респіраторними вірусами, тому у зв'язку з відсутністю ефективних етіотропних засобів такі хворі лікуються симптоматично. Діти з вираженою обструкцією, дихальною недостатністю і при неефективності терапії, яку проводять згідно з алгоритмом (табл.), Вимагають госпіталізації. З іншого боку, враховуючи захисний механізм гострої бронхіальної обструкції, невелика обструкція, що не впливає на самопочуття і що виявляється тільки на тлі активності дитини, в терапії не потребує. Синдром бронхіальної обструкції у дітей грудного віку виникає на 2-3-й день ГРВІ та протікає зазвичай в легкому або середньотяжкому варіанті. Епізод обструктивного бронхіту відрізняється від нападу астми не тільки виникненням під час ГРВІ з підвищеною температурою (ГРВІ - часта причина загострення астми), але в основному поступовим розвитком обструкції протягом декількох днів. Ці ознаки не абсолютні, при подальшому спостереженні може виявитися, що це був дебют астми, особливо у дитини з атопічним дерматитом і / або обтяженою спадковістю по атопії. Важкий перебіг обструкції пов'язано зазвичай з розвитком бронхіоліту або вираженою гіперреактивністю бронхів, наприклад, у дітей з бронхіальною астмою, які перенесли неонатальні пневмопатии, бронхолегочную дисплазію, при пасивному курінні і т. Д. При повторних епізодах обструктивного бронхіту обструкція розвивається нерідко вже в перший день хвороби. Характерними ознаками обструктивного синдрому є: експіраторна задишка, подовження видиху, експіраторние, частіше свистячі, хрипи, чутні на відстані, коробковий перкуторний звук над усією поверхнею легень. Однак при тяжкій обструкції свистячі хрипи можуть бути відсутні через ослаблення роботи дихальних м'язів, і подальшого почастішання дихання не відбувається. Ознаками тяжкої обструкції, що вимагає невідкладних заходів, є також почастішання дихання до 70 в 1 хвилину і вище, різко виражене занепокоєння дитини, помітне втягнення межреберий і особливо яремної ямки, а в крайніх випадках - парадоксальний рух передньої черевної стінки з западіння мечоподібного відростка грудини, центральний ціаноз (у маленьких дітей - ціаноз мови), а також зниження парціального тиску кисню (р О?) і підвищення вуглекислого газу (р СО?). Для бронхіоліту характерні також розсіяні крепитирующие хрипи, які рідко вислуховуються при обструктивному бронхіті. Для лікування гострого бронхіту, в тому числі його обструктивних форм, пропонується величезна кількість симптоматичних і патогенетичних препаратів. Ефективність та безпека більшості з них в умовах контрольованих досліджень не доведена, проте їх агресивна реклама в медичних виданнях та засобах масової інформації призводять до поліпрагмазії і зайвим витратам на лікування. При важкій обструкції, дихальної недостатності проводиться киснева терапія. Фізіотерапевтичні електропроцедури при бронхітах не показали ефективності, їх застосування лише затягує лікування. Масаж, постуральний дренаж, навпаки, мають прекрасний ефект, особливо при обструктивному бронхіті. Згідно з протоколом, для бронхолітичну терапії на перших етапах лікування бронхіальної обструкції рекомендовані інгаляційні адреноміметики і еуфілін всередину, проте перевага повинна віддаватися адреномиметикам, оскільки еуфілін менш ефективний і в 50% випадків викликає побічні ефекти. Складним питанням є визначення обсягу інфузії. Гострі запальні захворювання легенів супроводжуються підвищенням синтезу антидіуретичного гормону і затримкою рідини в організмі, яка локалізується в легенях, забезпечуючи запальний набряк в даному випадку бронхів, і є одним з компонентів обструкції. Тому внутрішньовенні інфузії проводять тільки за наявності ознак зневоднення. При їх відсутності добова потреба в рідині зменшується до 50%, з яких при необхідності, наприклад, інфузії еуфіліну, парентерально вводиться не більше 1/3 об'єму. Про ефективність лікувальних заходів судять по зниженню частоти дихання на 15 і більше в 1 хвилину, зменшенню втяжений піддатливих місць грудної клітини (при важкій обструкції в першу чергу - мечоподібного відростка, потім - яремної ямки і міжреберних) і інтенсивності експіраторних шумів. Надалі нормалізується температура. Купірування явищ обструктивного бронхіту відбувається до 5-7-го дня, проте гучне дихання при неспокої може зберігатися до 10-14 днів. При бронхіоліті дозвіл процесу більш повільне (7-10 днів). Відсутність ефекту від проведеної по протоколу терапії, що забезпечує виражене бронхолітічеськоє та протинабрякову дію, вказує на механічну закупорку бронхів (наприклад, запальним детритом) чужорідним тілом або на вади розвитку бронхів і вимагає перегляду тактики ведення хворого. Дітям з ознаками гіперреактивності бронхів і повторними епізодами обструктивного бронхіту виправдано поєднане призначення спазмолітиків і інгаляційних ГКС, вже як стартова терапія. Додатково при обструктивному бронхіті можуть призначатися :? Муколитики переважно прямої дії (АЦЦ) - при в'язкою трудноотделяемой мокроті спільно з масажем і адекватної гидратацией. Призначення АЦЦ проводиться під наглядом лікаря, оскільки недолік рідини може привести до парадоксального ефекту - згущення мокроти, а гипергидратация - до надлишку мокроти; і те, і інше може посилити бронхіальну обструкцію. Муколітичний ефект амброксолу настає не раніше 5 діб, що обмежує його застосування при гострих ситуаціях.? Фузафунгін (Биопарокс) - при поєднанні з фарингітом, для зниження рівня бактеріального обсіменіння носоглотки ;? Фенсперід (Ереспал) - як протизапальний засіб ;? Інгаляційні глюкокортикостероїди (ГКС) - при тривало зберігається кашлі у дітей з трахеобронхітом ;? Палівізумаб (Сінаджіз) - моноклональні антитіла проти РС-вірусу використовуються при РС-вірусному бронхіоліті у дітей групи ризику (глибоко недоношені, діти з БЛД), його застосовують і профілактично. Проте, враховуючи високу вартість препарату, широкого застосування він не знайшов. Найбільш складна проблема - лікування гострого бронхіоліту. Оскільки в основі захворювання лежить не бронхоспазм і набряк, а механічна закупорка бронхіол епітеліальними клітинами і компонентами клітинної проліферації, використання класичних препаратів для лікування бронхіальної обструкції (бронхолитиков і ГКС) неефективно. Численні рандомізовані контрольовані дослідження показали, що бронхолітіки (сальбутамол, іпратропій), а також інгаляції адреналіну, глюкокортикостероїди - як системні (преднізолон, дексаметазон), так і інгаляційні (будесонід) - не впливають на тяжкість симптомів, їх тривалість і прогноз бронхіоліту. Більш того, в деяких дослідженнях виявлено погіршення клінічних та функціональних параметрів при використанні ?? - адреноміметиків. Показано також, що застосування ГКС сприяє персистенції РС-вірусів в епітелії дихальних шляхів і підвищує ризик рецидивів обструкції і бронхіальної астми. Тому в даний час відносно цих препаратів діють такі рекомендації. Перше: при бронхіоліті не повинно бути рутинного використання бронхолітиків. При відсутності клінічного поліпшення на тлі призначення ?? - адреноміметиків їх подальше використання повинно бути припинено. Друге: системні та інгаляційні ГКС не повинні рекомендуватися для лікування гострого бронхіоліту, за винятком дітей, що мають важку форму хвороби та / або ознаки гіперреактивності дихальних шляхів (повторна обструкція, бронхіальна астма, пневмопатії і ШВЛ в період новонародженості в анамнезі і т. Д.) . В Австралії ГКС ніколи не використовувалися для лікування бронхіоліту незалежно від його тяжкості. Основу лікування гострого бронхіоліту складають симптоматичні заходи :? мінімальне втручання і моніторинг за допомогою пульсоксиметрии насичення крові киснем ;? достатня оксигенація (включаючи СРАР і ШВЛ), адекватна гідратація. Тому програма інфузійної терапії передбачає відшкодування патологічних втрат при обмеженні фізпотребності на 20-50%, санацію верхніх дихальних шляхів, забезпечення носового дихання, в тому числі з використанням інтраназальних деконгестантів. Гострий бронхіоліт, таким чином, є самолімітірующімся захворюванням з повільним спонтанним поліпшенням, для якого характерна виражена полипрагмазия. В даний час передбачаються альтернативні методи лікування гострого бронхіоліту у дітей, наприклад інгаляції 3% -го і 5% -го розчину Na Cl три рази на день, які виявилися ефективними при лікуванні легкого бронхіоліту на амбулаторному етапі. На етапі стаціонарного лікування ця терапія дозволила скоротити терміни госпіталізації з 3,5 ± 2,9 дня до 2,6 ± 1,9 дня, які-небудь побічні ефекти такої терапії не були виявлені. В даний час досліджується комбінована терапія бронхіоліту ингаляциями гіпертонічного розчину і бронхолитиков (вентолин, адреналін). Так, в роботі Khаlid Al-Ansari призначення епінефрину спільно з розчинами Na Cl різної концентрації - 0,9%, 3% і 5% - кожні 4 години при важкому бронхіоліті у дітей першого півріччя життя показало більшу ефективність концентрованих розчинів солі, терміни госпіталізації склали відповідно 4,2 + 1,11, 4,0 + 1,22 і 3,69 + 1,09 дня, побічних реакцій також не було. Проведено багато досліджень з використання противо РС-вірусного препарату рибавірину у дітей з РС-вірусним бронхиолитом. Однак його ефективність не доведена. Препарат має токсічіностью, потенційної мутагенністю і високою вартістю, і тому в більшості країн він не рекомендований до застосування. Враховуючи практично виключно вірусну етіологію бронхіоліту у дітей грудного віку, антибактеріальна терапія не показана. Бактеріальні ускладнення у вигляді гострого середнього отиту розвиваються у 0-7% хворих з важким перебігом РС-вірусного бронхіоліту, і в 5-12% РС-негативних випадків. Інші бактеріальні ускладнення гострого бронхіоліту зустрічаються ще рідше. Тривале (більше 2 тижнів) збереження дихальних розладів, дифузних крепитирующих хрипів у легенях, прогресуюче наростання дихальної недостатності на тлі стійкої фебрильною температури або хвилеподібний перебіг симптомів може вказувати на трансформацію гострого бронхіоліту у облітеруючий бронхіоліт, етіологія якого зазвичай пов'язана з аденовірусної інфекцією (3, 7 і 21-го типів). При підозрі на розвиток облітеруючого бронхіоліту до лікування додатково до бронхолитикам додаються :? антибіотики широкого спектру дії (цефтриаксон), оскільки наявність бактеріальної мікрофлори в осередках формується фіброзу може призвести до прогресування деструктивних змін у бронхах, аж до розвитку бронхоектатичної хвороби, проте на перебіг самого облітеруючого бронхіоліту антибіотики не впливають і рекомендуються не всіма авторами ;? системні ГКС всередину 1 мг / кг за преднізолоном протягом 3-6 місяців з метою придушення запалення і уповільнення фиброзирования в легенях ;? на ранніх етапах целесо-образно використання гепарину по 100-200 ОД / кг / добу ;? Про? -терапія За показаннями, включаючи СРАР або ШВЛ ;? за показаннями при появі ознак легеневої гіпертензії, інгібітори АПФ, силденафіл та ін.;? мінімум внутрішньовенних інфузій (не більше 15-20 мл / кг / добу). Ми провели аналіз 89 історій хвороб дітей, що лікувалися в чотирьох відділеннях гострих респіраторних інфекцій ГДІКБ з діагнозом «ГРІ, ринофарингіт, обструктивний бронхіт». Вказівок на ускладнений перебіг ГРІ, супутні захворювання не було, групи хворих у відділеннях були досить однорідні. Середній вік дітей становив 9,6 місяця. Більшість (80%) надійшло в перший тиждень хвороби (у перші 3 дні - 36 дітей (40%); на 4-7-й день - таке ж їх кількість). 40% (36 дітей) отримували антибактеріальну терапію на амбулаторному етапі. З них в 90% випадків (32 хворих) призначалися лактамніантибіотики: амоксицилін - 13 осіб (40,6%), амоксицилін / клавуланат - 14 осіб (44%), цефуроксим - 5 осіб (15,6%). Макролідні антибіотики призначалися в 4 (10%) випадках антибактеріальної терапії. Діагностика синдрому бронхіальної обструкції не завжди була коректною: з 89 історій хвороби не було вказівок на проведену перкусію в 29 випадках, участь допоміжної мускулатури - в 65 випадках. У 10 хворих діагноз обструктивного бронхіту був не обгрунтований: не було експіраторной задишки у 9 хворих, а у 2 задишка була інспіраторной, що характерно для обструкції верхніх дихальних шляхів. У 10 хворих з 89 була описана класична клініка гострого бронхіоліту з дифузними крепитирующими хрипами і вираженою дихальною недостатністю. Клінічний діагноз у цієї групи хворих також був «гострий обструктивний бронхіт». Це не суперечить МКБ Х, однак доцільно розрізняти ці види патології. Підходи до лікування дітей з гострим обструктивним бронхітом в клініці суттєво відрізнялися в різних відділеннях. Антибактеріальну терапію отримував 91% дітей у двох відділеннях, 71% - у третьому і 43% - у четвертому. В цілому 74% (66 осіб) дітей з даною патологією отримали антибактеріальну терапію, середній курс склав 4,9 дня. Оскільки гострий обструктивний бронхіт має переважно вірусну етіологію, а супутня інфекційна патологія у обстежених дітей була відсутня, антибактеріальна терапія була надмірною і залежала від індивідуальних підходів лікарів, що з точки зору доказової медицини не допустимо.