МСЕ та інвалідність при ДОА - Медико-соціальна експертиза при деяких захворюваннях - Каталог статей - Медико-соціальна експертиза

Медико-соціальна експертиза та інвалідність при деформуючому остеоартрозі Деформуючий артроз - найпоширеніше хронічне захворювання суглобів, що характеризується дегенерацією суглобового хряща, дистрофічними порушеннями в епіфізах кісток, що зчленовуються, компенсаторним крайовим новоутворенням кісткової тканини і зміною суглобових поверхонь кісток зі зниженням або втратою функції ураженого суглоба. У процес втягуються і навколишні суглоб тканини. Артрози поділяють на первинні та вторинні. Первинний, або генуінний, деформуючий артроз виникає внаслідок надмірної механічної або функціонального перевантаження здорового хряща з наступною його дегенерацією і деструкцією. До первинного остеоартрозу відноситься ідіопатичний остеоартроз в осіб молодого віку, інволютивними остеоартроз у літніх людей. Вторинний артроз розвивається в результаті дегенеративного ураження вже попередньо зміненого суглобового хряща під впливом зовнішніх або внутрішніх факторів, що сприяють зміні фізико-хімічних властивостей хряща або порушують нормальне співвідношення суглобових поверхонь, що призводить до неправильного розподілу навантаження на них. Вторинні артрози розвиваються при порушенні обміну, при травмах, на тлі вродженої дисплазії, після запальних процесів в суглобі. Таким чином, по етіології розрізняють ідіопатичний, диспластичний, посттравматичний та запальний деформуючий артроз. Із зазначених етіологічних форм особливої ??уваги заслуговує прогностично найбільш несприятлива група хворих з деформуючим артрозом посттравматичній етіології. Розвиток клінічних проявів і морфологічних змін, характерних для деформуючого артрозу, відзначається вже в перший рік після травми, а у значної більшість хворих в термін до 3 років ці зміни досягають вираженому ступені. У зв'язку з швидким прогресуванням дегенеративно-дистрофічного процесу компенсаторно-пристосувальні реакції у хворих цієї групи не встигають в достатній мірі розвинутися і менш стійкі. Недостатня ефективність компенсаторних механізмів призводить у хворих з посттравматичним артрозом до більш виражених порушень статико-динамічної функції. Хворі, які страждають на остеоартроз, пред'являють скарги на ниючі або гризучі болю в ураженому суглобі, що посилюються при переході від спокою до рухів, після навантаження, при падінні атмосферного тиску, а також при перебуванні в умовах зниженої температури і підвищеної вологості. У міру розвитку патологічного процесу функція суглоба знижується, з'являється гіпотрофія і зниження сили м'язів стегна, формується згинальних-яка веде контрактура (при коксартрозе), у зв'язку з цим можливо опорне вкорочення кінцівки. Обмеження функції визначається анатомічними особливостями кожного суглоба, локалізацією та вираженістю кісткових крайових розростань і ступенем дегенерації суглобового хряща. Для характеристики порушення функції суглоба уточнюють наступні показники: обмеження амплітуди рухів, тип (сгибательная, разгибательная, що приводить) і ступінь вираженості контрактури (незначна, помірна, виражена і значно виражена), опорне вкорочення кінцівки, гіпотрофію м'язів стегна і гомілки, рентгенологічну стадію процесу. Рентгенологічна класифікація (за М. С. Косінської) - тільки вона використовується в практиці МСЕ. I - незначне обмеження рухів, невелике, невиразне, нерівномірне звуження суглобової щілини, легке загострення країв суглобових поверхонь (початкові остеофіти); незначні - обмеження рухливості в суглобі і гіпотрофія м'язів кінцівки (іноді взагалі без гіпотрофії). II - загальне обмеження рухливості в суглобі, більш виражене в певних напрямках, грубий хрускіт при рухах, помірна амиотрофия, виражене звуження суглобової щілини в 2-3 рази в порівнянні з нормою, значні остеофіти, субхондральний остеосклероз і кистовидная просвітлення в епіфізах; помірно виражені гіпотрофія м'язів кінцівки і обмеження рухів в суглобі. III - деформація суглоба, різке обмеження його рухливості, аж до збереження лише качательние рухів, повна відсутність суглобової щілини, деформація і ущільнення суглобових поверхонь епіфізів, обширні остеофіти, суглобові "миші", субхондральні кісти. Виражені: гіпотрофія м'язів кінцівки і об'єм рухів у суглобі (аж до руху, що гойдає - межах 5-7 градусів). При кісткового анкілозу суглоба - повинен вказуватися діагноз не ДОА, а: "анкілоз суглоба". Іноді в разі анкілозу в суглобі може виставлятися діагноз ДОА IV ст. - Але, строго кажучи, це неправильно, якщо користуватися класифікацією експертів МСЕ по Косінської (оскільки вона 3-х-стадийная). Порушення функцій суглобів. I ступінь - для плечового і тазостегнового обмеження амплітуди руху не перевищує 20-30 °; длялоктевого,лучезапястного,коленного,голеностопного амплітуда зберігається в межах не менше 50 ° від функціонально вигідного положення, для кисті в межах 110-170 °. II ступінь - для плечового і тазостегнового амплітуда рухів не перевищує 50 °, для ліктьового, променево, колінного, гомілковостопного - зменшується до 45-20 °. III ступінь: збереження амплітуди рухів в межах 15 °, або нерухомість суглобів, анкілоз у функціонально вигідному положенні. IV ступінь: суглоби фіксовані в функціонально невигідному (підтягнутому) положенні. Функціональні можливості хворого (функціональні класи - ФК). I ФК - можливість виконання всіх повсякденних обов'язків повністю, без сторонньої допомоги. II ФК - адекватна нормальна активність, незважаючи на труднощі внаслідок дискомфорту або обмеженої рухливості в одному або більше суглобах. III ФК - неможливість виконання малого числа або жодної зі звичайних обов'язків і самообслуговування. IV ФК - значна або повна непрацездатність, прикованность до ліжка або колясці, мале або повна відсутність самообслуговування. Поняття статико-динамічної функції включає в себе оцінку функції ураженого суглоба і стан компенсаторних процесів. Механізми компенсації при ураженні нижніх кінцівок спрямовані на усунення вкорочення кінцівки і поліпшення се опорности, викликаних наявністю різного ступеня вираженості контрактури ураженого суглоба, анатомічним або опорним укороченням кінцівки. Клінічними показниками стану компенсації є перекіс і нахил таза, стан поперекового відділу хребта, збільшення амплітуди рухливості в контралатеральной суглобі і суміжних суглобах ураженої кінцівки, перенесення навантаження на здорову кінцівку, формування еквінусной установки стопи, гіпотрофія м'язів стегна і гомілки. Рентгенологічні показники компенсації виражаються в склерозі кісткової тканини найбільш навантажених відділів суглоба, в збільшенні площі опорної поверхні, різного ступеня вираженості остеопорозу сочленяющимися кісток і гроновидного перебудові, наявності дегенеративно-дистрофічних уражень суміжних суглобів, поперекового відділу хребта та суглобів контралатеральної кінцівки. Виділяють 4 ступеня порушення стато-динамічної функції (СДФ) при ДОА.1. Незначне порушення статико-динамічної функції супроводжується незначним порушенням функції ураженого суглоба (амплітуда рухів у суглобі зменшена не більше ніж на 10% від норми). Болі ниючого характеру в області ураженого суглоба з'являються після тривалої ходьби (3-5 км) або значної становий навантаження, зникають після короткочасного відпочинку, темп ходьби більше 90 крок / хв. Рентгенологічно визначається I стадія процесу. Зриву компенсаторних механізмів локомоторного апарату нет.2. Помірне порушення статико-динамічної функції (СДФ) знаходиться в межах від (початковий етап помірних порушень): скарги на ниючі болі в області ураженого суглоба, що з'являються при ходьбі на відстань 2 км і проходять після відпочинку, кульгавість при ходьбі. Хворі періодично користуються при ходьбі додатковою опорою-тростиною. Кількість кроків не перевищує 150 при 100-метрової функціональної пробі, темп ходьби 70-90 крок / хв. Визначаються помірна артрогенна контрактура, опорне вкорочення кінцівки не більше 4 см; гіпотрофія м'язів стегна зі зменшенням довжини її кола на 2 см; зниження м'язової сили на 40%. Рентгенологічно виявляється I або II стадія деформуючого артрозу ураженого суглоба. Компенсаторні механізми функції опори і руху відповідають стадії відносної компенсації. і до: помірні порушення СДФ (прогресуючий етап помірних порушень) характеризується скаргами на постійні болі в ураженому суглобі, виражену кульгавість при русі, стартові болю. Без відпочинку хворий може пройти відстань до 1 км, постійно користуючись додатковою опорою - тростиною. Кількість кроків при 100-метрової функціональної пробі не перевищує 180, темп ходьби - 45-55 крок / хв. Виявляються виражена артрогенна контрактура, опорне вкорочення - 4-6 см; гіпотрофія м'язів стегна зі зменшенням довжини її кола на 3-5 см, гомілки - на 1-2 см; зниження м'язової сили від 40 до 70%. Рентгенологічно виявляють II і III стадію процесу. Мають місце анатомо-функціональні зміни у великих суглобах нижніх кінцівок та поперекового відділу хребта без вторинних неврологічних розладів. Компенсаторні механізми функції опори і руху відповідають стадії субкомпенсаціі.3. Виражене порушення СДФ характеризується постійними інтенсивними болями не тільки в ураженому суглобі, а й в області контралатерального суглоба та поперекового відділу хребта. Виявляється виражена кульгавість при ходьбі на відстань не більше 0,5 км без відпочинку. При ходьбі постійно користуються додатковою опорою - тростиною + милицю або два милиці. Кількість кроків при 100-метрової функціональної пробі перевищує 200, темп ходьби становить 25-35 крок / хв. Артрогенна контрактура виражена значно, опорне вкорочення становить 7 см і більше, гіпотрофія м'язів стегна зі зменшенням довжини її кола на 6 см і більше, гомілки - на 3 см і більше; зниження м'язової сили більше 70%. Рентгенологічно виявляється II-III, III стадія деформуючого артрозу ураженого суглоба, виражене дегенеративно-дистрофічні ураження великих суглобів і хребта з вторинним стійким больовим і корінцевим синдромом. Компенсаторні механізми функції опори і руху відповідають стадії декомпенсаціі.4. Значно виражене порушення СДФ. Практична нездатність до самостійного пересування (лежачі, постільні хворі або здатні з величезним трудом зі сторонньою допомогою встати біля ліжка і зробити кілька лічених кроків - в межах декількох метрів від ліжка - з ходунками І допомогою іншої особи). Виділяють три варіанти перебігу захворювання, включаючи частоту і тяжкість загострення. При повільно прогресуючому типі перебігу виражені анатомо-функціональні зміни в суглобі розвиваються в строк 9 років і більше після виникнення патологічного процесу - компенсований тип без реактивного синовіїту з рідкісними його загостреннями; при прогресуючому типі перебігу такі зміни розвиваються в термін від 3 до 8 років - субкомпенсований тип з ознаками вторинного реактивного синовіїту і в поєднанні з ураженням серцево-судинної системи (атеросклероз, гіпертонічна хвороба). До швидко прогресуючого типу течії остеоартрозу відносять такий перебіг, при якому виражені анатомо-функціональні зміни розвиваються в термін до 3 років після виникнення захворювання - декомпенсований тип з частим реактивним синовіїтом в поєднанні з супутньою патологією. Загострення викликається частіше провокуючим фактором (перевтома, перевантаження суглоба, переохолодження, іноді в результаті впливу токсичних речовин або інфекції). Загострення синовіїту клінічно проявляється посиленням болю, невеликий припухлістю, появою випоту в суглобі, підвищенням температури шкіри без зміни її кольору. При пальпації виявляють болючість по ходу щілини суглоба, в місцях прикріплення сухожиль в області суглоба, обмеження рухливості. Може бути збільшена ШОЕ до 20-25 мм / год. При пункції суглоба отримують прозору синовіальну рідину, типову для артрозу з реактивним синовіїтом. При частоті загострення 1 раз на 1-2 роки синовіїти вважають рідкісними, 2 рази на рік - середньої частоти і 3 рази і більше на рік - частими. При тривалості до 2 тижнів реактивний синовіт характеризується як короткочасний, від 2 до 4 тижнів - середньої тривалості, при загостреннях більше 1 міс - як тривалий. Лікування деформуючого артрозу. Хронічне і неухильно прогресуючий перебіг хвороби обумовлює необхідність тривалого, комплексного і систематичного лікування. Метою лікування є стабілізація процесу, запобігання прогресування хвороби, зменшення болю і явищ вторинного реактивного синовіїту, поліпшення функції суглобів. Переважна більшість хворих потребують консервативному лікуванні. Медикаментозне лікування остеоартрозу направлено на поліпшення метаболізму (біологічні стимулятори і хондропротектори) і гемодинаміки в суглобових тканинах. Фізіотерапевтичне лікування включає УЗ, фонофорез, електрофорез, лазеротерапію, голкорефлексотерапії, масаж, ЛФК, рентгенотерапію. Показано щорічне санаторно-курортне лікування (сірководневі, радонові ванни, грязі). При вираженому і значно вираженому порушенні функції суглоба (II-III, III стадія процесу), вираженому некупирующемся больовому синдромі визначають показання до оперативної корекції наявних порушень. До операцій, вживаних в даний час, відносяться остеотомія (межвертельной, подвертельная), артропластика, ендопротезування, артродез. Критерії ВУТ. Середні строки ВУТ при реактивному синовіт становлять 3 тижнів, при прориві кісти і розвитку реактивного артриту ці терміни можуть подовжуватися до 4-6 тижнів. При остеотомії стегна терміни ВУТ складають 6-8 міс; при двосторонньому тотальному ендопротезуванні тривалість ВУТ не повинна перевищувати 2-3 міс з подальшим направленням на МСЕ; листок непрацездатності видають на період санаторно-курортного лікування як етапу комплексного лікування. Показання види та умови праці: хворим на остеоартроз протипоказана робота, пов'язана зі значним та середньої тяжкості фізичною напругою (муляр, маляр, лісоруб та ін.), Вимушеним положенням тіла або заданий темп роботи (арматурник, електрогазозварник, робітник конвеєра та ін.), тряскою, вібрацією, перебуванням на висоті, тривалої ходьбою, в несприятливих метеоумовах (коваль, ливарник, рибалка, робочий звіробійних промислів та ін.), з постійним перебуванням на ногах (штукатур-маляр, Асфальтувальники, продавець, офіціант, перукар та ін.) , а також професії з локальними навантаженнями на нижні кінцівки у вигляді педалювання (водії, екскаваторники, кранівники і т. п.). Показання до направлення на МСЕ: -Швидко прогресуючий тип перебігу остеоартрозу (коксартрозу, гонартроза), -після радикального хірургічного лікування - за умови збереження не менше, ніж помірних функціональних порушень, що ведуть до Одеської залізниці, -при вираженому порушенні статико-динамічної функції, -Необхідність раціонального працевлаштування зі зниженням кваліфікації або обсягу виробничої діяльності, або при значному обмеженні можливості працевлаштування у зв'язку з помірним порушенням статико-динамічної функції з ознаками стійкого Одеської залізниці. Необхідний мінімум обстеження при направленні хворих в бюро МСЕ: клінічний аналіз крові, сечі; флюорографія органів грудної клітки; рентгенологічне дослідження суглобів; консультація ортопеда-травматолога. Критерії оцінки Одеської залізниці. Обмеження здатності до самостійного пересування і трудової діяльності. Стійке незначне порушення статико-динамічної функції при остеоартрозі I, II стадії одного суглоба не призводить до Одеської залізниці і не дає підстави для встановлення групи інвалідності. Стійке помірне порушення статико-динамічної функції: -при коксартрозе III стадії з вираженим порушенням функції суглоба або II стадії двох тазостегнових або колінних суглобів з помірним порушенням функції суглобів призводить до обмеження здатності до пересування і трудової діяльності I ступеня, що обумовлює соціальну недостатність і дає підставу для встановлення III групи інвалідності. Стійке виражене порушення статико-динамічної функції: -при двосторонньому коксартрозе II-IIIст. з вираженими контрактурами в них; -при анкілозі тазостегнового, колінного або гомілковостопного суглоба у функціонально невигідному положенні; -при коксартрозе або гонартрозе II-III, III стадії з укороченням кінцівки більше 7 см (не компенсує ортопедичними засобами) або хронічним рецидивуючим остеомиелитом кісток іншої кінцівки