Запитання реабілітації після захворювань і пошкоджень кисті - Хірургія кисті, Захворювання і лікування кисті - Хірургія та лікування

    Успіх реабілітації залежить від своєчасного використання всього арсеналу засобів, що попереджають ускладнення в процесі лікування, і усунення виниклих наслідків. Реабілітація повинна проводитися безперервно, комплексно, колективно із залученням не тільки лікарів різних спеціальностей, але й представників профспілки, соціального забезпечення та інших організацій в залежності від конкретних обставин. Розрізняються наступні види реабілітації: медична, що включає всі лікувальні та психологічні заходи, що сприяють відновленню здоров'я хворого; соціальная- розвиток навичок самообслуговування в домашній, вуличної та іншої соціальної середовищі; професійно-виробнича реабілітація - підготовка й освоєння трудової діяльності, т. е. вихід з хвороби, повернення у виробничу обстановку (А. Ф. Каптелін, 1976). Реабілітація виходить з профілактичних принципів охорони здоров'я і передбачає зацікавленість і активне ставлення хворого до відновлення свого здоров'я. Ще Гіппократ зазначав, що хворий, і оточуючі, і всі зовнішні обставини мають сприяти лікарю в його діяльності. Реабілітація при захворюваннях і пошкодженнях кисті невіддільна від надання першої медичної допомоги та лікування. Праця визначає душевне, матеріальне та соціальне становище людини. Хворий не завжди може правильно оцінити тяжкість травми, наслідки захворювання, тому лікар, ставлячи діагноз, передбачаючи прогноз, повинен дати і соціально-трудової визначення пацієнтові. Такий клінічний підхід забезпечує цілеспрямоване лікування та реабілітацію. Хірурги приділяють належну увагу реабілітації постраждалих з великими пошкодженнями кисті, вдосконалюють і розробляють нові реконструктивно-пластичні відновні операції. Їм присвячена велика література, і вони часто є темою конференцій і симпозіумів фахівців хірургії кисті. У цій главі ми не зачіпаємо розділ реабілітації постраждалих з великими травмами і руйнуваннями кисті, які вимагають реконструктивно-пластичних відновних операцій та протезування. Майже немає робіт про реабілітацію хворих після захворювань гнійної інфекцією кисті і пальців, при хворобах дегенеративно-дистрофічного характеру. Тим часом хворобливі відгомони їх часто виводять пацієнтів з ладу, вони періодично лікуються, маючи листок тимчасової непрацездатності з різноманітними діагнозами у лікарів різних спеціальностей (хірург, Невропатол, терапевт, гомеопат). У цій главі ми викладаємо ті повсякденні ситуації, в яких виявляється лікар хірургічного або травматологічного відділення поліклініки та лікарні при тривалому одужанні пацієнта після захворювання або пошкодження кисті, коли постає питання медичної, професійної та соціальної реабілітації. Затримують повернення хворого на роботу найчастіше два фактори: хворобливі відчуття і обмеження функції кисті. Завдання лікаря - встановити причину їх і вжити заходів до усунення. Біль, як відомо, спочатку попереджає людини про виникає в тілі небезпеки, але з механізму інформації вона стає хворобою, якщо своєчасно не усунена причина її. Тому зняття болю - перше завдання лікаря, основне бажання пацієнта і вірний шлях до реабілітації. Цьому питанню вже приділено увагу, і зараз торкнемося тих випадків, коли біль стає хворобою і ускладнює реабілітацію. Водій автобуса Р., 47 років, при виконанні службових обов'язків отримав множинну травму: забиту рану голови, струс мозку, забій правого плеча і відкритий перелом дистальної фаланги II пальця правої кисті. Після стаціонарного лікування і відпочинку хворий одужав, почувається добре, але турбує рана і деформація нігтя вказівного пальця. Рентгенологічно - вогнище деструкції бугристости дистальної фаланги (0,2 X 0,2 мм). Хворий вже отримав курс рентгенотерапії, антибіотикотерапії, УВЧ, седативні препарати і вітаміни, але продовжує скаржитися на постійні болі в пальці. Він оберігає кисть, насилу переносить щадні перев'язки. Через місяць після травми та обстеження невропатологом і терапевтом ми оперували хворого. Діагноз - остеомієліт бугристости дистальної фаланги, вростають ніготь. Знеболення по Лукашевичем 1% розчином новокаїну - 8 мл. Після висічення грануляцій та рубцевої тканини виявилося, що вільних відламків і секвестрів немає, закінчили операцію резекцією бугристости, видаленням нігтя і ситуаційним швом рани. Після операції біль загострилася, хворий не спав ночі, підвищувалася температура, але місцевих симптомів запалення майже не було, незабаром операційна рана покрилася струпом і зажила. Триваюча біль і недієздатність кисті спонукали нас консультувати пацієнта психоневрологом. Він встановив у хворого травматичну енцефалопатію з вираженим симптомом «зосередження болю» у пальці. Подальше лікування синдрому «біль - хвороба» тривало в психоневрологічному диспансері. Ще більш тривалий перебіг хвороби спостерігалося у старшого техніка геологорозвідки П., 46 років. Вона на роботі забила ліву кисть. При незначних об'єктивних симптомах - сліди гематоми на тилу лівої кисті, обмеження рухливості п'ястно-фалангових зчленувань; вона скаржилася на біль у руці. Надалі, чим інтенсивніше призначалася розсмоктуються терапія, тим більшою мірою розвивалися трофоневротичні симптоми і недієздатність руки. Відновлення функції кисті тривало близько півроку. Психоневрологи вважають, що тривале лікування хірурга посилило у цієї хворої реактивну психопатію і синдром «біль-хвороба». Тому вони рекомендують більш ранюю консультацію пацієнтів, у яких хворобливі відчуття не поступаються лікуванню і не відповідають тяжкості ушкодження або захворювання. Як відомо ,, не існує органу в нашому тілі, на який тривала хвороба не чинила б впливу. При не усунення тривалої болю в центральну нервову систему надходять больові сигнали, і людина відчуває обтяжливу, безперервну біль, іноді абсолютно не відповідну тяжкості травми або захворювання. У хвороба може перетворитися будь-яка біль (Г. Н. Кассіль, 1975). Спостерігаються й зворотні приклади, коли хірург, вважаючи вада незначним, не вартим уваги, відмовляє пацієнтові в оперативному втручанні, завдає йому психічну травму і знижує його працездатність. Подібні ситуації часто зустрічаються при деформації кінчика пальця. У цей час у хворого на перший план виступають вже явні наслідки хвороби, наприклад деформований ніготь, щельовідні рубець дистальної фаланги, неповноцінна кукса, контрактура пальця і ??т. П., Які заважають роботі, в повсякденному житті і пригнічують його. У подібних випадках при відсутності протипоказань відновити порушені співвідношення можна тільки хірургічним втручанням. Операції повинні передувати клінічне обстеження хворого, підготовка шкіри, розробка плану і забезпечення операції. Усунення деформації нігтя Багате кровопостачання нігтьового апарату забезпечує великі можливості відновлення порушених співвідношень тканин, але ускладнює оперативні втручання сильним і тривалим кровотечею. Деформації нігтя, що виникають після відкритих і закритих переломів, забоїв дистальних фаланг, після панаріциев, не тільки затримують лікування, але іноді перешкоджають поверненню пацієнта до своєї професії і майже завжди заважають йому. Хворі з вадами нігтя потребують реабілітації (Verdan, Poulenas, 1974). Вибір способу виправлення деформації нігтя залежить від характеру пошкодження, бажання пацієнта і досвіду хірурга. Слід розрізняти деформації, що залежать від пошкодження тільки нігтьового ложа, деформації, залежні від пошкодження паросткової зони нігтя, і змішані форми. Учень ПТУ, 17 років, придавив деталлю дистальную фалангу III пальця лівої кисті. Утворилася піднігтьового гематома, проведена трепанація, а потім видалення нігтя. Болен 5 тижнів, пов'язку не знімає так як кінчик пальця болить, ніготь заважає (рис. 160). Діагноз: відшарований деформований ніготь III пальця лівої кисті після забиття. Реабілітація. Профілактична підготовка операційного поля: 5-6 днів щодня тепла (38-39 °) мильна ванна, самомасаж пальця з 10% лініментом синтомицина, УФ-опромінення. Напередодні операції - очищення шкіри, асептична пов'язка. Операція: знеболювання по Лукашевичем, ніготь вилучений і виявлено, що поверхня нігтьового ложа від вільного краю до кореня заповнена рубцевої тканиною, стягивающей вільний край і бічні нігтьові валики. Вироблено висічення рубця до окістя із збереженням матриксу, щоб уникнути напливу вільного краю валика, з променевої та ліктьової поверхні зроблено клиновидное висічення шкіри. Ранова поверхню після гемостазу покрита двома шарами фібрин плівки, вирізаної, за формою нігтя. Деформація усунена повністю, через 2 міс виріс нормальний ніготь. Рис. 160. Деформований відшарований ніготь після забиття дистальної фаланги. Вид нігтя через 2 міс після травми (а) і схема операції (б). Економіст В., 33 років, звернулася в косметичну лікарню з проханням усунути деформацію нігтя на I пальці лівої кисті, що виникла рік тому після двократної операції паронихии. Ніготь у неї складається з двох частин: ульнарной - щільною опуклою, що має кігтеподібні вигляд, і радіальної - плоскою, тонкою расслаивающейся пластинки, їх розділяє вузька смужка шкірного валика (рис. 161). Хвора повідомила, що їй двічі видаляли ніготь, по знову виростає подвійний ніготь, який заважає при роботі. Діагноз - деформація нігтя I пальця лівої кисті внаслідок розщеплення матриксу. Реабілітація - втручання за типом операції, описаної Johnson в 1971 році (рис. 162). Після підготовки тканин під провідникової анестезією в I міжкісткових проміжку і знекровленням послідовно виконані наступні етапи операції: вироблено два симетричних розрізу з променевої та ліктьової сторони від кута нігтьового валика до дистальної міжфалангової борозни. Клапоть відшарований - оголені нігтьове ложе і прикріплення разгибательного апоневроза до фаланги (рис. 162, а, б). Видалені обидві частини деформованого нігтя і посічений до кістки рубець, який розділяв ніготь (рис. 162, в). У ліктьового і променевого краю нігтьового ложа зроблені додаткові розрізи. Багнистим распатором обережно відшаровується від окістя нігтьове ложе і піднесено, під пего підкладений шматочок фібрин плівки (рис. 162, г). Центральні краю клаптів зближені і зшиті найтоншим безперервним швом. Рис. 161. Деформація нігтя після паронихии внаслідок пошкодження матриксу. Вид нігтя до операції (а) і через півроку після операції (б). Рис. 162. Схема втручання за типом операції, описаної по Johnson (1971). Пояснення в тексті. Фібрину плівка витягнута, нігтьове ложе і матрикс укладені на окістя (додаткові бічні розрізи НЕ зшиваються). Гемостаз. Ранова поверхня припудрена добре розтертої гемостатической губкою, покрита заздалегідь приготовленим протезом нігтя з фібрину плівки. Тоді відвернений клапоть шкіри з епоніхій покладений на місце; вождів зупинку капілярної кровотечі, рани шкіри зашили волосінню (рис. 162, д). Перший шар асептичної пов'язки просочується маслом обліпихи, легка давить, іммобілізація на желобоватой шині. Через 2 тижні зняті шви - первинне загоєння ран шкіри. Ранова поверхня нігтя під тонким струпом. УФ-опромінення, асептична пов'язка з маслом обліпихи, лайковими напальчнік з вшитим в нього (для запобігання від травми) поролоновим протезом нігтя. Через півроку пацієнтка повідомила, що ніготь добре сформувався, під ним помітний поздовжній рубець у вигляді білої смужки (див. Рис. 161, б). Коли Паросткова зона нігтя пошкоджена не в центрі, а збоку, утворюється врослий або додатковий стирчить ніготь (рис. 163). Численні спроби усунути дефект зрізанням нігтя закінчуються рецидивом з утворенням все більш і більш глибокої кровоточить, болючою щілини у нігтьового валика. Реабілітація досягається після усунення вади в матриксі. Змішані види деформації нігтя в більшості випадків спостерігаються після кісткового панарицію або травматичних ампутацій кінчика пальця, коли дистальна фаланга вкорочена, вціліла частина росткової зони нігтя деформована і росте або кігтеподібні (рис. 164), або кришиться ніготь. У подібних випадках відновне втручання двояко: особам «тонких» професій і жінкам молодого віку рекомендується пластична операція (в руках спеціаліста). Пацієнтам, які не наполягає з естетичних міркувань на пластичних втручаннях і робота яких не вимагає нігтьового захоплення, деформований ніготь видаляється разом з матриксом і формується безболісний рубець. Усунення щілиновидних рубців дистальної фаланги. Щілиновидні рубці спостерігаються після панаріциев, ран, переломів, видалення пухлиноподібних утворень. Вони завжди заважають пацієнтам та пригнічують їх. У плані та забезпеченні операції потрібно передбачити два моменти: ставлення рубця до дистальної фаланги і нігтя. Рис. 163. Додатковий ніготь при крайовому пошкодженні матриксу. Рис. 164. кігтеподібні ніготь після кісткового панарицію дистальної фаланги. Хірург, заздалегідь не підготувалися до операції і не забезпечив її необхідним інструментарієм, протезом нігтя, може ускладнити своє становище і не досягти успіху. З 30 оперованих щілиновидних рубців у 21 хворого рубець був спаяний з кісткової фалангою, а у 10 поєднувався з деформацією нігтя. Вважається, що це ускладнення спостерігається тільки після невдалого подковообразного розрізу панариция, а в нашій практиці у кожного шостого воно було після травми. У коротких витягах з історій хвороби викладена реабілітація хворих з різними видами щілиновидних рубців. Інженер Д., 33 років, вколов I палець правої кисті. Через добу - гострий біль. У медсанчастини зробили обколювання пальця пеніциліном. Рекомендовані гарячі гіпертонічні ванни. На 5-й день - перша, на 7-й день - друга операція підшкірного панарицію, антибіотикотерапія. Через 26 днів загоєння рани з щілиноподібні рубцем (рис. 165), що заважає працювати. Підготовка тканин, операція. Провідникова анестезія в перший межпястний проміжок і додаткова інфільтрація новокаїном дистальної фаланги. Ретельне економне висічення рубця в м'яких тканинах. На рану накладено шви Доннаті, асептична пов'язка. Іммобілізація на шині. Шви зняті на 14-й день, загоєння рани первинним натягом. Самомасаж для формування рубця. Одужання. Намотчіца, 3., 24 років (лівша); рубана рана, відкритий поздовжній перелом дистальної фаланги вказівного пальця правої кисті. Через годину в травматологічному пункті первинна обробка і шов рани. Рис. 165. щелевидная рубець дистальної фаланги після підшкірного панарицію. Вид пальця до (а) і після операції (б). Нагноєння, через 5 тижнів загоєння рани з деформацією фаланги і утворенням глибокого спаяного щелевидная рубця (рис. 166). Працювати не може. Реабілітація. Підготовка тканин до операції. Хвора попереджена про можливість укорочення і деформації кінчика пальця. Провідникове знеболювання і знекровлення на п'ясті. Рубець на кінчику пальця місцями хрящової консистенції пронизує всі тканини. Працюючи препаровочнимі вигнутими гострими ножицями, поступово вдалося відокремити частину м'яких тканин, виділити рубцевий конгломерат з уламком бугристости фаланги. У рані в тильному клапті оголилися частина дистальної фаланги і нігтя, в долонно клапті - решта м'яких тканин. У дистальній фаланзі тонким шилом зроблені два отвори, що не торкаються нігтьове ложе, долонний клапоть пришитий до заднього через утворені канали матрацні швом. Шви на шкіру волосінню. Асептична пов'язка. Іммобілізація на шині. Загоєння первинним натягом частково під струпом. Рис. 166. щелевидная рубець дистальної фаланги вказівного пальця правої кисті. Вид пальця до (а) і після операції (в) і схема з рентгенограми (б). Рис. 167. щелевидная рубець IV пальця, деформація нігтів і дистальних фаланг при сирингомиелии. Хвора через 24 дня переведена тимчасово на роботу учетчіци (до сформування рубця). Через півроку працює за своєю спеціальністю. Куприк пальця укорочений, але добре сформований, чутливий, безболісний при упорі. (Ріс.166, в). Відновним операціям, пластиці та протезування нігтя й іншим вадам дистальної фаланги, що перешкоджає роботі, завжди естетично неприємним, присвячується зараз багато робіт фахівців хірургії кисті (Н. С. Воронов, Е. Е. Заславський, 1970; Hoffman, 1973; Verdan, Paulenas, 1974; Bautista, 1975; Soeda із співавт., 1976). Від реабілітації хворих з деформаціями дистальної фаланги шляхом хірургічних втручань слід утриматися у страждаючих алкоголізмом, психічно неврівноважених, а також при сирингомиелии (рис. 167), діабетичному артеріїті (рис. 168) та інших системних, професійних і вікових захворюваннях, що знижують регенеративні можливості організму. Рис. Рис. Рис. Рис. Рис. Рис. Рис. Є. В. Усольцева, К. І. Машкара Хірургія захворювань і пошкоджень кисті