Токсоплазмоз - Визначення, актуальність, характеристика збудника, епідеміологія, класифікація, клініка, ускладнення, діагностика, лікування, профілактика.

Визначення токсоплазмозу. Токсоплазмоз - паразитарне захворювання, що характеризується поліморфізмом клінічних проявів і значною варіабельністю процесу - від здорового носійства до важких, летальних форм. Актуальностьтоксоплазмоза. Значна інфікованість населення, переважно жінок дітородного віку, ймовірність внутрішньоутробного зараження плода, переважний розвиток хронічних форм, низька ефективність лікування хворих, відсутність специфічної профілактики визначають актуальність хвороби. Характеристика возбудітелятоксоплазмоза. Збудник токсополазмоза Toxoplasma gondii (тип Protozoa, клас Sporozoa, загін Coccidia - внутрішньоклітинний паразит, який в організмі людини і тварин може паразитувати практично у всіх клітинах органів і тканин. Токсоплазми в організмі людини і тварин паразитують в наступних формах: трофозоітов (проліферативна форма), псевдоцист, цист і ооцист. Безстатевий (тканинної) напівцикл розвитку збудник проходить в організмі проміжних хазяїв - теплокровних тварин, птахів і людини. Трофозоіти - поодинокі токсоплазми, проникаючи в клітину промежуточногохозяіна, розмножуються за допомогою поздовжнього поділу або ендодіогеніі (внутрішнього брунькування), в результаті чого утворюється псевдоцист - скупчення всередині клітини паразитів, оточених мембраною. Після дозрівання паразитів і розриву псевдоцисти вийшли з останньої трофозоїти активно впроваджуються в сусідні клітини, а також розносяться гематогенним і лімфогенним шляхами по всьому організму, впроваджуються в будь-які клітини органів і розмножуються в них, утворюючи нові псевдоцисти. При хронічному перебігу інфекції з псевдоцист формуються справжні цисти, що складаються з великого (до 10000-15000) числа трофозоітов, оточених еластичною оболонкою. Діаметр цисти - 20-100 мкм. Цисти найчастіше зустрічаються в головному мозку, серці, м'язах, матці. Оболонка цисти непроникна для лікарських засобів і антитіл, але вона проникна для продуктів обміну паразитів, що і підтримує, з одного боку, стан інфекційного (нестерильного) імунітету, а з іншого - стан алергії (підвищеної гіперчутливості уповільненого типу). Статевий (кишковий) напівцикл розвитку збудник проходить в епітеліальних клітинах тонкого і почала товстого кишечника кішки (основного, дефінітивного господаря) та інших представників котячих і призводить до утворення ооцист, які випадають в просвіт кишечника дефінітивного господаря і з фекаліями виводяться назовні. У кожній ооцисти знаходяться дві спороцисти, в свою чергу містять по 4 спорозоїта кожна. Виведені з кишечника ооцисти стають інвазійних для людини, тварин і птахів після дозрівання протягом 2-5 діб при сприятливих умовах зовнішнього середовища. Трофозоїти у зовнішньому середовищі в життєздатному стані можуть зберігатися до декількох годин. Цистного форми більш стійкі в зовнішньому середовищі. При температурі -3,5 ° С зберігають життєздатність в м'язовій тканині до двох місяців, нагрівання до 56 ° С вбиває цисти протягом 10 хвилин. Найбільш стійкі в зовнішньому середовищі ооцисти. При температурі від 4 ° С до 35 ° С вони зберігають інвазійних до 12-18 місяців і більше, витримують воздействіе1-5% сірчаної кислоти, 1% соляної кислоти, 20% алкоголю, 1% фенолу і переварюючу дію шлункового соку. Згубну дію на ооцисти надає висушування і кип'ятіння. Основні прояви епідемічного процессатоксоплазмоза. Токсоплазмозом уражено понад 200 видів ссавців і 100 видів птахів. Інфікованість населення в колишнє СРСР складаючи в середньому 20%, у жінок вона, як правило, в2-3раза вище, ніж у чоловіків. Джерелом інфекції є різноманітні види сільськогосподарських тварин і птахів, м'ясо яких людина вживає в їжу, а також домашні кішки. Основний шлях інфікування - аліментарний. Фактором передачі інфекції є недостатньо термічно оброблене м'ясо з розташованими в ньому цистами токсоплазм. Додатковими факторами передачі інфекції можуть бути погано вимита зелень, овочі, брудні руки з розташованими на них ооцистами збудника. Хворий токсоплазмозом людина не заразний дляокружающіх. Можливо внутрішньоутробне інфікування плода токсоплазмой. Слід підкреслити, що це відбувається тільки в тих випадках, коли жінка первічнозаразілась токсоплазмозом під час вагітності. У жінок, інфікованих або перехворіли токсоплазмозом до вагітності, передача токсоплазм розвивається плоду не відбувається, бо у них навіть загострення процесу не приводить до паразитемии. При токсоплазмозі імунітет нестерильний, за рахунок збереження в тканинах організму цист. Віднайдені цистами антигенні метаболіти підтримують певний рівень гуморального імунітету, а також викликають розвиток гіперчутливості сповільненого типу. Слід зазначити, що кореляції між рівнем антитіл і характером перебігу хвороби немає. Патоморфогенезтоксоплазмоза. Форма інфекційного процесу при токсоплазмозі може варіювати від безсимптомних латентних станів до важкого генералізованого захворювання, що приводить до загибелі хворого. Вхідними воротами інфекції при придбаному токсоплазмозі є кишечник. Вийшли з цист або ооцист збудники проникають в епітелій тонкого кишечника, а потім проникають в регіонарні лімфатичні вузли (мезентеральной) і пізніше зі струмом лімфи проникають в кров. Гематогенна диссеминация збудника призводить до ураження різних тканин організму. Токсоплазми володіють цітопатогенннм дією на клітину і в місцях їх впровадження утворюються запальні гранульоми, що складаються з епітеліоїдних клітин, макрофагів, плазматичних клітин, лімфоцитів, еозинофілів. Тут же відзначається відкладення солей кальцію (кальцифікати). Звапнінню піддаються не самі цисти, а некротичні тканини навколо них. Ступінь ураження того чи іншого органу в подальшому визначає клінічну симптоматику захворювання. Формування імунітету призводить до зникнення збудника з крові, припиняється його розмноження в клітинах. Утворилися справжні тканинні цисти можуть тривало (десятиліттями) в интактном стані зберігатися в організмі (носійство). Класифікація. Клінікатоксоплазмоза. Тривалість інкубаційного періоду при токсоплазмозі визначити важко. Зазвичай він триває в середньому до 2 тижнів, хоча іноді може затягуватися до декількох місяців. У 1% інфікованих розвивається первинно-хронічна форма, і дуже рідко 0,002% - гострий токсоплазмоз. В даний час загальноприйнятою класифікацією токсоплазмозу немає. Найбільш раціональною є клініко-патогенетична класифікація, запропонована А. П. Казанцевим (1985). Гострий придбаний токсоплазмоз. Захворювання цією формою токсоплазмозу починається звичайно гостро, хоча можуть зустрічатися форми з відносно поступовим (протягом декількох днів) наростанням токсикозу і ознак ураження центральної нервової системи. Температура тіла досягає 39-40 ° С і вище. Температурна крива неправильного типу з великими добовими размахами. Хворі скаржаться на слабкість, швидко нарастающуюіадінамію, головний біль, який різко посилюється при розвитку явищі менінгоенцефаліту. Часто турбують ломить біль у всьому тілі, м'язові і суглобові болі. Порушується сон, знижується апетит, хворі загальмовані. У частини хворих з'являється висип, який складається з однорідних елементів - розеол, які можуть зливатися, утворюючи плями з фесточатимі краями. Висип іноді зудящая. Тримається вона від кількох днів до кількох тижнів. На тлі високої лихоманки і вираженій інтоксикації може спостерігатися генералізована лімфаденопатія. Хворі часто відзначають артралгії. Ураження серцево-судинної системи проявляється тахікардією, зниженням артеріального тиску, невеликим розширенням меж серця, електрокардіографічно виявляються зміни міокарда різної вираженості. Поразка нервової системи може протікати у вигляді енцефаліту, менінгоенцефаліту, енцефаломієліту. Таким чином, гострий токсоплазмоз є важким захворюванням, прогноз якого серйозний як для здоров'я (можуть бути резидуальних явища), так і для життя. Первинно-хронічний набутий токсоплазмоз. Початок хвороби поступове: слабкість, адинамія, втрата апетиту, порушення сну, зниження пам'яті та інтересу до навколишнього. Найхарактернішою ознакою хронічного токсоплазмозу є тривалий субфебрилітет, що не піддається звичайним засобам терапії. Збільшення лімфовузлів (потиличних, шийних, пахвових, пахових та інших) - другий за частотою ознака хро¬ніческого токсоплазмозу. Ураження центральної нервової системи найчастіше протікає у вигляді базального арахноидита, розвиваються гіпертензіонний і діенцефальний синдроми, виявляються вегето-судинні порушення, можуть бути епілептиформні припадки. Характерні зміни опорно-двігательяого апарату. При хронічному токсоплазмозі на відміну від коллагенозов уражаються переважно м'язи, а не сполучна тканина. Болі частіше локалізуються в м'язах гомілки, стегна, попереку, рідше в м'язах спини, шиї та рук. Посилення болю часто пов'язано з фізичним навантаженням і зміною погоди. З боку серцево-судинної системи спостерігається розвиток міокардиту, міокардіодистрофії. Симптоми ураження органів травлення спостерігаються досить часто. Хворі відзначають зниження апетиту, сухість у роті, нудоту, тупий біль у надчеревній ділянці, здуття живота, затримку стільця. Найбільш частою причиною больового синдрому є ураження мезентеріальних лімфатичних вузлів. Досить частим симптомом є гепатомегалія, поразка жовчовивідних шляхів (дискінезія, запальний процес). У жінок можуть мати місце специфічні запальні захворювання - токсоплазмової сальпінгоофорити, можливе формування первинного і вторинного безпліддя. Поразка очей найчастіше протікає по типу вогнищевого хориоретинита; свіжі вогнища якого, як правило, поєднуються з крововиливами в сітківку. Ступінь розлади зору залежить від величини і локалізації осередків. При рано розпочатому специфічному лікуванні в гострий період хориоретинита вдається отримати хороші результати - зникає набряк сітківки, розсмоктуються крововиливи на очному дні, поліпшується зір. Слід враховувати можливість осередкової реакції з боку очей на введення токсоплазміна, в тому числі і при постановці внутрішньошкірної проби з токсоплазміном за загальноприйнятою методикою. Рідше при токсоплазмозі розвивається кератит, епісклерит, неврит зорового нерва з результатом в дистрофію. Вроджений токсоплазмоз. Як і при набутому токсоплазмозі, при вродженому можна виділити гостру, хронічну і латентну форми. Це залежить від ряду факторів: часу зараження, ступеня розвитку імунітету у матері і плоду. При зараженні плода в пізні терміни вагітності або незадовго до пологів дитина народжується з гострим, підгострим токсоплазмозом. При зараженні плода в більш ранні терміни дитина народжується вже з хронічним вродженим токсоплазмозом часто з незворотними змінами в різних органах. У цьому випадку характерна класична тріада: гідроцефалія, судомний синдром, наявність кальцификатов в головному мозку, хоріоретиніт. Іноді вроджена інфекція може протікати безсимптомно (субклинически) і проявлятися через кілька років після народження олігофренією, епілептиформним синдромом, хоріоретінітом. Велика частина дітей з клінічно вираженою підгострій стадією вродженого токсоплазмозу гине на першому році життя, вижили мають важкі ураження мозку і стають інвалідами. Діагностікатоксоплазмоза. Токсоплазмоз слід диференціювати з ревматизмом, туберкульозом, деякими коллагенозами, інфекційний мононуклеоз, доброякісним лимфоретикулез, хронічними формами бруцельозу, туляремією, лістеріозом, мікоплазмоз, хламідіозом.Лабораторние методи діагностики: для лабораторної діагностики токсоплазмозу найчастіше застосовують серологічні методи: реакціюсвязиванія комплементу (РСК), реакцію непрямої імунофлюоресценції (РНІФ), імуноферментний аналіз (ІФА). Слід зазначити, що РНИФ стає позитивною з першого тижня захворювання, максимальний титр 1: 1280-1: 5120 зазвичай досягається до 2-4 місяця хвороби і в титрах 1: 10-1: 40 може зберігатися роками (10-15 років і більше) . РСК стає позитивною з другого тижня захворювання, своїх максимальних значень 1: 160-1: 320 досягає також до 2-4-го місяця хвороби, але вже через 1-3 роки або стає негативною, або зберігається в титрах 1: 5-1: 10. Результати ІФА більш об'єктивні і цінні, тому що дозволяють визначати клас Ig M і Ig G, що дозволяє диференціювати гострий, підгострий і хронічний токсоплазмоз. Додатковим методом діагностики токсоплазмозу є алергічна шкірна проба (КП) з токсоплазміном, яка стає позитивною після 4-6 тижнів з моменту інфікування і може зберігатися довічно. КП дозволяє оцінювати активність патологічного процесу при хронічному токсоплазмозі, для цього необхідно враховувати: 1) місцеву шкірну реакцію (розміри папули, зони гіперемії); 2) очаговую реакцію (збільшення і болючість регіонарних лімфовузлів, посилення хворобливості м'язів при пальпації, вогнищевих реакцій на очному дні); 3) загальну реакцію (посилення головного болю, слабкості, підвищення температури тіла). КП вважається позитивною, якщо через 24 години після ін'єкції діаметр ділянки почервоніння і інфільтрату шкіри становить не менше 10 мм і через 48 годин не зменшується і не зникає. Додаткові дані дає постановка тітраціонний КП (т. Е. З різними розведеннями токсоплазміна). Зазвичай буває достатньо наступних розведень: 1:10; 1: 100; 1: 1000; 1: 10000; 1: 100000. Певне діагностичне значення має загальний аналіз крові. Для токсоплазмозу характерна лейкопенія або нормоцитоз з відносним лімфоцитозом, ШОЕ, як правило, нормальна. Інструментальні методи діагностікітоксоплазмоза. Серед інструментальних методів діагностики цінним є рентгенологічне обстеження хворого. Важливо виявлення внутрімозкових кальцификатов, які найчастіше локалізуються в тім'яній і лобової областях головного мозку, рідше в потиличній і скроневої областях. При виражених клінічних проявах миозита рентгенологічно кальцифікати виявляються і в м'язах. Важливим діагностичним методом є огляд очного дна, який потрібно проводити навіть за відсутності скарг хворого на розлад зору. Ознаки хориоретинита (свіжі вогнища або рубцеві зміни) виявляються у хворих токсоплазмозом досить часто. Біопсія лімфатичних вузлів має важливе діагностичне значення при диференціюванні токсоплазмозу від інших захворювань, що супроводжуються ураженням лімфатичних вузлів (лімфогранулематоз, лімфосаркома та ін.). Леченіетоксоплазмоза. Лікування токсоплазмозу, як і будь-якого інфекційного заболева¬нія, схильного до хронічного перебігу, представляє значні труднощі. При хронічному токсоплазмозі призначення етіотропних препаратів доцільно тільки в початковій стадії загострення. Базовим препаратом є піриметамін (хлоридин, тиндурин, дарапрім) або його комбінації з сульфаніламідами (фансідар, Метакельфін). Піриметамін призначають по 100-200 мг (залежно від форми і тяжкості стану) всередину перші два деня, далі 50-75 мг 1 раз / добу протягом 1 -2 тижні спільно з препаратом кальцію фолінат 10 мг всередину 1 раз / сут. Курс лікування - 2 тижні. Більш ранні схеми лікування передбачали призначення піріметаміну по 25 мг 2 рази на день - цикл 5 днів, перерва між циклами 7-10 днів. Курс лікування - 3 циклу. Піриметамін можна призначати в комбінації з лінкоміцином по 0,5 г 4 рази на день всередину - курс 10 днів або з метациклин по 0,3 г 1 раз на день - курс 10 днів. Хороший ефект досягався і при пріме¬неніі бисептола (0,48 г) по 2 табл. 2 рази на день - курс 10 днів і трихопола по 0,25 г 3 рази на день - курс 10 днів. Після завершення курсу етіотропного лікування хворим на хронічний токсоплазмозом призначається імунотерапія токсоплазміном, який містить комплекс всіх антигенів токсоплазми. Ефективність вакцинотерапии залежить від правильно підібраної дози. Робоче розведення токсоплазміна підбирається за допомогою тітраціонний проби. Важливу роль при лікуванні хронічного токсоплазмозу грає загальнозміцнююча, десенсибилизирующая, вітамінотерапія, призначення малих транквілізаторів, психотерапія, аутогенне тренування. З метою дезінтоксикації та десенсибілізації, особливо при розвитку менінгоенцефаліту показані глюкокортикоїди. Після нормалізації температури тіла та скасування етіотропних препаратів проводиться загальнозміцнююча терапія.Леченіе вагітних повинно проводитися в суворій відповідності з показаннями, але не раніше 12- 16 тижнів вагітності (з 2-го триместру). Профілактікатоксоплазмоза. Структура відповіді.